注：此表由用人单位填写一式三份，市、区（县）劳动保障局、用人单位各一份；
　　填表人：　　　　　　电话：　　　　　　　年　　　月　　 日

　　附件4：

　　单位名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　社会保险登记证编号：

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│姓名　│　　　　│性别　　　　　　　　　│　　　　│出生年月　　　│　　　　　　　　│
├───┴────┴───────────┼────┴───────┴────────┤
│公民身份证号码（18位）　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──────────────┬─────┴─────────────────────┤
│社会保障号　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──────────────┴──────────┬────────────────┤
│养老保险费缴纳情况　　　　　　　　　　　　　　　　│失业保险费缴纳情况　　　　　　　│
├─────────────────────────┼────────────────┤
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│
│已按规定缴费　 年　　月至　　　　　　　　　　　　 │已按规定缴费　 年　　月至　　　 │
│　　　　　　　 年　　月　　　　　　　　　　　　　 │　　　　　　　 年　　月　　　　 │
│　　　　　　 （经办机构盖章）　　　　　　　　　　 │　　　　　　（经办机构盖章）　　│
│　　　　　　　　年　月 日　　　　　　　　　　　　 │　　　　　　　年　月 日　　　　 │
│经办人：　　　　　　　负责人：　　　　　　　　　　│经办人：　　　　　　负责人：　　│
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│医疗保险缴费情况　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│
├─────────────────────────┤备注：　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│
│已按规定缴费　 年　　月至　　　　　　　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　 年　　月　　　　　　　　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　 （经办机构盖章）　　　　　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　年　月 日　　　　　　　　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　│
│经办人：　　　　　负责人：　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　│
└─────────────────────────┴────────────────┘

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