深圳市卫生局关于开展全市消除麻疹专项强化免疫活动的通知-法搜-中国法律信息搜索网

　　填报人：　　　　　　　审核人：　　　　　　　　填报单位（印章）：

　　附表4
　　麻疹疫苗强化免疫接种率快速评估调查表
　　被调查单位：　　　县　　　乡镇（街道）　　村（居）委　调查时间：____年____月__日
　　调查地点类型： 1、街道　2、集贸市场　 3、学校　 4、其它________

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│　 编号　 │　　　　│　　　│出生日期│居住形式│强化免疫是否接│既往免疫史│ 未接种 │
│　　　　　│儿童姓名│ 性别 │ /年龄　│　　　　│　　 种？　　 │　　　　　│　原因　│
│　　　　　│　　　　│　　　│　　　　│　　　　│　　　　　　　│　　　　　│　　　　│
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│　　　　　│　　　　│　　　│　　　　│A　　　 │　　是　否　　│　　　　　│　　　　│
│　　　　　│　　　　│　　　│　　　　│　B　C　│　　　　　　　│　　　　　│　　　　│
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│　　　　　│　　　　│　　　│　　　　│A　　　 │　　是　否　　│　　　　　│　　　　│
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│　　　　　│　　　　│　　　│　　　　│A　　　 │　　是　否　　│　　　　　│　　　　│
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│　　　　　│　　　　│　　　│　　　　│A　　　 │　　是　否　　│　　　　　│　　　　│
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│　　　　　│　　　　│　　　│　　　　│A　　　 │　　是　否　　│　　　　　│　　　　│
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│　　　　　│　　　　│　　　│　　　　│A　　　 │　　是　否　　│　　　　　│　　　　│
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│　　　　　│　　　　│　　　│　　　　│A　　　 │　　是　否　　│　　　　　│　　　　│
│　　　　　│　　　　│　　　│　　　　│　B　C　│　　　　　　　│　　　　　│　　　　│
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│　　　　　│　　　　│　　　│　　　　│A　　　 │　　是　否　　│　　　　　│　　　　│
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│　　　　　│　　　　│　　　│　　　　│A　　　 │　　是　否　　│　　　　　│　　　　│
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│　　　　　│　　　　│　　　│　　　　│A　　　 │　　是　否　　│　　　　　│　　　　│
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│　　　　　│　　　　│　　　│　　　　│A　B　　│　　是　否　　│　　　　　│　　　　│
│　　　　　│　　　　│　　　│　　　　│　C　　 │　　　　　　　│　　　　　│　　　　│
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