（请将回执撕下交给学校或幼儿园）

┌─────────────────────────────────────────┐
│　　　　　　　　　　　　　托幼机构、学校麻疹疫苗接种回执　　　　　　　　　　　　　│
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│学 校：　　　　　　　　　　　　　　　　 │儿童姓名：　　　　　　　　　　　　　　　│
├────────────────────┼────────────────────┤
│班 级：　　　　　　　　　　　　　　　　 │出生日期：　　　　　　　　　　　　　　　│
├────────────────────┴────────────────────┤
│请确认您小孩是否存在下列情况：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├─────────────────────────────────────────┤
│发热（＞37.5℃）：是（） 否（）　　　　　 正在患病：是（） 否（）　　　　　　　　 │
├─────────────────────────────────────────┤
│对鸡蛋有过敏史：是（） 否（）　　　　　　免疫缺陷：是（） 否（）　　　　　　　　　│
├─────────────────────────────────────────┤
│若您小孩不存在上述情况，请家长签名确认接种。　家长签名：　　　　　　　　　　　　　│
└─────────────────────────────────────────┘

　　（请将回执撕下交给接种人员）

　　附表2

　　______________市_____________县（市、区）______________乡镇______________村
　　登记员：　　　　　　　接种员：　　　　　　 登记日期：　　　　 年　　 月　　 日

┌───┬─────┬─────┬───┬───────┬─────┬─────────┐
│ 编号 │ 儿童姓名 │ 家长姓名 │ 性别 │　 出生日期　 │麻疹疫苗接│　　 接种日期　　 │
│　　　│　　　　　│　　　　　│　　　│　　　　　　　│　种次数　│　　　　　　　　　│
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│　　　│　　　　　│　　　　　│　　　│　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　│
├───┼─────┼─────┼───┼───────┼─────┼─────────┤
│　　　│　　　　　│　　　　　│　　　│　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　│
├───┼─────┼─────┼───┼───────┼─────┼─────────┤
│　　　│　　　　　│　　　　　│　　　│　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　│
├───┼─────┼─────┼───┼───────┼─────┼─────────┤
│　　　│　　　　　│　　　　　│　　　│　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　│
├───┼─────┼─────┼───┼───────┼─────┼─────────┤
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├───┼─────┼─────┼───┼───────┼─────┼─────────┤
│　　　│　　　　　│　　　　　│　　　│　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　│
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├───┼─────┼─────┼───┼───────┼─────┼─────────┤
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