填报人： 审核人：
附件三：
集中式饮用水源保护区专项检查表
填报单位： 填报日期：
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│序│所在│饮用│类型│保护区│水源保护区水│影响│ 影响水源地水质的违法排污企业数 │备注│
│号│ 地 │水源│ │是否为│ 质状况 │水质│ │ │
│ │ │地名│ │省级政├─┬─┬──┤的主├─┬───┬─────┬─┬─┬──┬─┬──┤ │
│ │ │ 称 │ │府批准│整│整│变化│要污│总│其中向│ 限期拆除 │搬│关│限期│罚│其它│ │
│ │ │ │ │ 划定 │治│治│情况│染物│数│一级保├──┬──┤迁│停│治理│款│ │ │
│ │ │ │ │ │前│后│ │ │ │护区直│一级│非一│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │排企业│保护│级保│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 数 │区 │护区│ │ │ │ │ │ │
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