填报日期：　　　　　　　　　　填表人：　　　　　　　　　 审核人：

　　附件3：

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│　　　　　　　 企业名称　　　　　　　 │　　　　　　　　 通信地址　　　　　　　　 │
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　 环保负责人姓名及联系方式　　　 │　 固定资产总值　 │　　年生产天数　　│职│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│工│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│人│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│数│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　│
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│3种以上主要原辅材料名称及年消耗量　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│3种主要产品名称、年生产能力和产量　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│年废水排放│　　　　年废气排放量（万N立方米）　　 │一般固体废物年排放量及排放去向│
│量（万吨）│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　 （万吨）　　　　　 │
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│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│危│　　　　　　　　　　 生产过程中涉及的危险化学品种类及数量　　　　　　　　　　 │
│险├───────────────────────────────────────┤
│化│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│学├─────────────────────┬─────────────────┤
│品│　　　　　　危险化学品使用规范　　　　　　│　　　　危险化学品应急预案　　　　│
│和├─────────────────────┼─────────────────┤
│危│　　　　　　　是（ ）否（ ）　　　　　　　│　　　　　是（ ）否（ ）　　　　　│
│险├─────┬─────────┬─────┴───┬─────────┬───┤
│废│危险废物种│　　 年产生量　　 │　　 处置方式　　 │　 处置设施名称　 │年处置│
│物│　　类　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　量　│
│情├─────┼─────────┼─────────┼─────────┼───┤
│况│　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　│
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│　│　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　│
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│　│　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　│
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│　│　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　│
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│　│　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　│
│　├─────┴───────┬─┴─────────┴─────────┴───┤
│　│危险废物处置不符合规范存在│是（ ）：应急预案有（ ）无（ ）　　　　　　　　　　 │
│　│　　环境安全隐患的现象　　├─────────────────────────┤
│　│　　　　　　　　　　　　　│否（ ）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│生│处理方式　　　│　　　　　　　　　　　　　│　　　 处理能力　　　 │　　　　　│
│产├───────┴─┬───────────┴───────────┴─────┤
│废│处理设施名称　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│水├─────────┼─────────────────────────────┤
│　│排放去向　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　├─────────┴───────────┬─────────────────┤
│　│　　　　　　　 制定应急预案　　　　　　　 │　　　　 存在环境安全隐患　　　　 │
│　├─────────────────────┼─────────────────┤
│　│　　　　　　　是（ ）否（ ）　　　　　　　│　　　　　是（ ）否（ ）　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│废气及│废气处理设施名称　│废气处理能力　　　　　　　　　　　│废气年实际处理量　│
│一般固├─────────┼─────────────────┼─────────┤
│体废物│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│
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│　　　│一般固体废物处置方式　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│企业是否建有污染事故应急预案：有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　）无（ ）组织机构有（ ）无（ ）应急设施、物资储备情况有（ ）无（ ）　　　　　　 │
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│一旦发生环境污染事故采取的主要措施：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│环保部门现场检查中发现的主要环保问题（如污水库、尾矿坝、危险废物堆场和处置现状和存│
│在渗漏、溃坝、散失等对环境及周围居民潜在的环境污染隐患及其他）　　　　　　　　　　│
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│环保部门提出的整改意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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