注：专家评分每项最高不超过10分

　　山西省卫生厅科教处

　　附件3：


　　分 类 编 码：
　　项 目 名 称：
　　项目承担单位：　　　　　　　　　　　 （盖章）
　　项目主管单位：　　　　　　　　　　　 （盖章）
　　填 报 日 期：　　　 年　 月　 日

　　山 西 省 卫 生 厅

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│　　　　 项　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　 目 名 称　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│承担│　　名　称　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│单位├───────┼─────────────────────────────────┤
│　　│　 单位类型　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　├───────┼─────────────────────────────────┤
│　　│　 通信地址　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　├───────┼───┬────┬─────┬─────┬───┬───┬────┤
│　　│　 法人代表　 │　　　│电话　　│　　　　　│　 传真　 │　　　│邮编　│　　　　│
│　　├───────┼───┼────┼─────┼─────┼───┴───┴────┤
│　　│　项目联系人　│　　　│电话　　│　　　　　│　E-mail　│　　　　　　　　　　　　│
│　　├───────┼───┴────┴─────┼─────┼────────────┤
│　　│　 开户银行　 │　　　　　　　　　　　　　　│　 帐号　 │　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　 合　　　　 │1.　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　 作 单 位　　 ├─────────────────────────────────┤
│　　　　　　　　　　│2.　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│项目起止时间　　　　│年　　 月 至　　　年　　　月　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│项目分阶段具体实施目标　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　时间区间　　　│　　　　　　　　　　　　　实施内容和目标　　　　　　　　　　　　　│
├──────────┼─────────────────────────────────┤
│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──────────┼─────────────────────────────────┤
│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──────────┼─────────────────────────────────┤
│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│项 目 经 费 预 算　　　　　　　　　 （单位：万元）　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　 经费来源预算　　　　　　　 │　　　　　　　经费支出预算　　　　　　　│
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│　　　　　 科 目　　　　　　│　 预算数　 │　　　　 科 目　　　　　│　　预算数　　│
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│　　　　项目投资合计　　　　│　　　　　　│　　　支出预算合计　　　│　　　　　　　│
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│一、申请省卫生厅拨款　　　　│　　　　　　│一、人员费　　　　　　　│　　　　　　　│
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│二、单位自筹　　　　　　　　│　　　　　　│其中：项目负责人　　　　│　　　　　　　│
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│三、其它　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　主要研究人员　　　　│　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│二、设备费　　　　　　　│　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　1．购置费　　　　　 │　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　2．试制费　　　　　 │　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│三、能源材料费　　　　　│　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│四、试验外协费　　　　　│　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│五、资料及印刷费　　　　│　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│六、会议差旅费　　　　　│　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　1．会议费　　　　　 │　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　2．差旅费　　　　　 │　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│七、项目管理费　　　　　│　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│八、其他费用　　　　　　│　　　　　　　│
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