附件3
小学（幼儿园）新生免疫接种情况调查表
尊敬的家长：
为了解儿童的预防接种情况，保护儿童的健康，此次开展对新入学的小学（幼儿园）学生免疫接种情况的调查，请您如实填写表格中的内容，谢谢您的配合！
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│一、一般情况 │
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│学校： 区_______街道_______学校（幼儿园） 年级 班级 │
│ │
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│1.儿童姓名：______________ │
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│2.儿童性别： 1.男 ；2.女 │
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│3.儿童出生日期（公历）： 年 月 日 │
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│4.户籍： 1.深圳户口 ； 2.外地户口 │
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│5.若是外地户口，则出生地为： ____________省 市 │
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│6.若是外地户口，则在深圳居住时间： 1. ＜3个月；2.3～11个月； 3.≥1年 │
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│7.儿童父亲年龄 岁； 母亲年龄 岁 │
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│8.儿童父亲文化程度 ； 母亲文化程度 │
│（1）不识字/识字很少 （2）小学 （3）初中 （4）高中/中专/技校 （5）专科│
│ │
│（6）本科 （7）硕士及以上 │
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│9.儿童父亲职业 ；母亲职业 │
│（1）工人 （2）农民 （3）行政干部 （4）军人 （5）个体经营者 （6）公司职员 │
│（7）科教/医务 （8）服务 （9）家务 （10）待业 （11）其它 │
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│10.家庭月平均收入： （元/月） │
│ │
│（1）1000元以下 （2）1000～1999元 │
│ （3）2000～2999元 （4）3000～3999元 │
│（5）4000～4999元 （6）5000～5999元 （7）6000～6999元 （8）7000～7999元│
│ │
│（9）8000元及以上 │
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│二、儿童预防接种情况 │
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│1.是否有儿童预防接种证？ 1.有； 2.有，已丢失； 3.无 │
│ │
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│2.疫苗接种情况： │
│0次 │
│ 1次 2次 3次 │
│ 4次 │
│1) 脊髓灰质炎疫苗（糖丸） □ □ □ □ □ │
│2) 卡介苗 □ □ □ □ □ │
│3) 百白破疫苗 □ □ □ □ □ │
│4) 麻疹疫苗 □ □ □ □ □ │
│5) 乙肝疫苗 □ □ □ □ □ │
│6） 乙脑疫苗 □ □ □ □ □ │
│ │
│调查员 调查日期______年_____月____日 │
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