现 场 验 收 记 录
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│现场检查情况及结论： │
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│ 检查组长签字： │
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│ 现场检查成员所在单位 │ 姓名（签字） │ 检查项目 │
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│ │组长： │ 全部项目 │
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│ │组员： │ 第一部分：机构与人员 │
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│ │组员： │ 第二部分：设施与设备 │
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附件3：
设置中转库应提交的申办和验收材料
1、申请立项需提交的材料
⑴材料目录。
⑵筹建申请。内容包括：①法人企业的基本情况、投资方案、管理模式、中转库名称、中转库地址等。②拟设置的中转库负责人、质量负责人的基本情况、学历、执业资格、工作经历、从事药品经营（质量管理）工作年限、有无《
药品管理法》第
76条和83条规定的情形等。③硬件拟建情况：包括仓库设施和设备、办公及辅助用房、仓库情况；对办公、辅助用房以及仓库管理、仓库内药品质量安全保障和进出库、在库储存与养护方面的条件。④软件拟建情况：包括计算机管理信息系统、药品质量管理制度和工作程序等。
⑶申请设置中转库的企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管理机构负责人和拟设置的中转库负责人、质量负责人简历；身份证原件、复印件；学历证明原件、复印件；专业技术职称证书原件、复印件；法人企业《药品经营许可证》正（副）本、GSP证书、企业法人营业执照复印件。
⑷中转仓储药品的范围（不得超出法人企业的核准经营范围）。
⑸中转库设备、仓储设施及周边卫生环境情况说明。
⑹办公、仓储、辅助用房平面布局图，中转库地址图。
2、申请现场验收需提交的材料
⑴材料目录。
⑵现场验收申请。
⑶省局同意筹建的批复复印件。
⑷自查报告。
⑸拟办企业组织机构情况（附组织机构图与职能框架图）。
⑹中转库人员花名册[包括姓名、性别、年龄、毕业学校、学历、所学专业、技术职称、是否为执业药师、职务、岗位、体检及健康状况等内容]。
⑺中转库人员和执业技术人员如从其他单位聘用的，提供原工作单位的辞职（请假）证明。
⑻药学专业技术人员资格证书及聘书原件、复印件。
⑼办公、仓库平面布置图[待验药品库（区）、退货药品库（区）为黄色；合格药品库（区）、零货称取库（区）、待发药品库（区）为绿色；不合格药品库（区）为红色。应标注各库（区），工作场所、其它储存场所所在的位置；设施和设备，温湿度调节等其它设施设备存放地点]。
⑽房屋产权证或使用权证明、房屋租赁协议。
⑾质量管理文件目录及仓储设施、设备目录。
备注：申请和验收材料，统一使用A4纸打印或复印，标明目录及页码并按顺序竖装成册。
附件4：
设置非法人分公司应提交的申办和验收材料
1、申请立项需提交的材料：
⑴材料目录。
⑵筹建申请。内容包括：①法人企业的基本情况、投资方案、管理模式、拟办企业名称、注册地址、营业地址、仓库地址等。②拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管理机构负责人的基本情况、学历、执业资格、工作经历、从事药品经营（质量管理）工作年限、有无《
药品管理法》第
76条和83条规定的情形等。③硬件拟建情况：包括设施和设备、营业场所、办公及辅助用房、仓库情况；对药品营业场所及办公、辅助用房以及仓库管理、仓库内药品质量安全保障和进出库、在库储存与养护方面的条件。④软件拟建情况：包括计算机管理信息系统、药品质量管理制度和工作程序等。
⑶拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管理机构负责人简历；身份证原件、复印件；学历证明原件、复印件；执业药师执业证书原件、复印件；法人企业《药品经营许可证》正、副本，GSP证书、企业法人营业执照复印件。
⑷拟经营药品的范围（不得超出法人企业核准的经营范围）。
⑸拟设营业场所和设备、仓储设施及周边卫生环境情况说明。
