备注：
1.居住形式：A 常住人口，B 外来人口且居住时间超过3个月，C 外来人口且居住时间少于3个月；
2.免疫史填既往服食脊灰疫苗次数；
3.未服苗原因：A 不知道要服苗，B 不知道地点，C 没时间，D 拒绝服，E 距接种点太远，F 其它。
表6
消灭脊灰强化免疫接种状况快速调查汇总表
被调查单位： 市 县（市、区）
填表人： 填表日期： 年 月 日
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│被调│ 居住形式 │调查│上卡│强化前免疫│ 第一轮服苗数 │ 第二轮服苗数 │
│查单│ │儿童│儿童│ 史 │ │ │
│ 位 │ │总数│ 数 ├─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬──┼─┬─┬─┬─┬─┬──┤
│ │ │ │ │有│无│不│0 │1 │2 │3 │小│服苗│0 │1 │2 │3 │小│服苗│
│ │ │ │ │ │ │详│岁│岁│岁│岁│计│率％│岁│岁│岁│岁│计│率％│
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│乡镇│ 常住人口 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│1： ├────────┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┤
│ │外来且居住时间超│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ 过3个月 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────────┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┤
│ │外来且居住时间少│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ 于3个月 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────────┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┤
│ │ 合 计 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│乡镇│ 常住人口 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│2： ├────────┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┤
│ │外来且居住时间超│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ 过3个月 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────────┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┤
│ │外来且居住时间少│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ 于3个月 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────────┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┤
│ │ 合 计 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│市场│ 常住人口 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ 等 ├────────┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┤
│ │外来且居住时间超│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ 过3个月 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────────┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┤
│ │外来且居住时间少│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ 于3个月 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├────────┼──┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─┼─┼─┼─┼─┼──┤
│ │ 合 计 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 总 计 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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