深圳市卫生局关于印发深圳市2006/2007年消灭脊髓灰质炎强化免疫活动实施及督导方案的通知-法搜-中国法律信息搜索网

　　表5
　　消灭脊灰强化免疫接种率快速评估调查表
　　被调查单位：　　　县　　　乡镇（街道）　　村（居）委　调查时间： ____年____月__日
　　调查地点类型： 1.　农村　 2. 城区　 3. 集贸市场　 3. 其它________

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│编号│　　　　　│性别│出生日期│居住形式│第一轮强化│第二轮强化│ 是否 │免疫史│未接种│
│　　│ 儿童姓名 │　　│ /年龄　│　　　　│是否接种？│是否接种? │ 上卡 │　　　│ 原因 │
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│　　│　　　　　│　　│　　　　│A　　　 │　是　否　│　是　否　│是 否 │　　　│　　　│
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│　　│　　　　　│　　│　　　　│A　　　 │　是　否　│　是　否　│是 否 │　　　│　　　│
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│　　│　　　　　│　　│　　　　│A　　　 │　是　否　│　是　否　│是 否 │　　　│　　　│
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│　　│　　　　　│　　│　　　　│A　　　 │　是　否　│　是　否　│是 否 │　　　│　　　│
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