注：从村级开始将表1汇总，逐级上报。本地、外地、合计各填一份。

　　表3

　　市　　县（市、区）　　乡镇（街道）　　 第　　 轮　　　 本地□　　外地□　合计□
　　填表人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 填表日期：　　　年　　月　　日

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│单位│ 国标 │　　　　　应种儿童数　　　　　│　　　　　　实种儿童数　　　　　　│接种│
│　　│　　　├──┬──┬──┬──┬───┼───┬───┬──┬──┬───┤ 率 │
│　　│　　　│＜　│1岁 │2岁 │3岁 │ 小计 │＜1　 │ 1岁　│2岁 │3岁 │ 小计 │　　│
│　　│　　　│1岁 │　　│　　│　　│　　　│　岁　│　　　│　　│　　│　　　│　　│
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│合计│　　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　　│　　　│　　│　　│　　　│　　│
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