注：户籍以县为界，凡儿童户籍属接种地所在区者为本地，反之为外来；同一城市儿童跨城区接种者为本地儿童。免疫史填以往免疫次数。

　　表2

　　市　　　县（市、区）　　　 乡镇（街道）　　　　 本地□　　外地□　合计□
　　填表人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　填表日期：　　　年　　月　　日

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│单位│　国标　│　　　　　登记儿童数　　　　　│　　登记“零剂次”儿童数　　│＜1岁　 │
│　　│　　　　├──┬──┬──┬──┬───┼──┬──┬──┬──┬──┤儿童上卡│
│　　│　　　　│＜　│1岁 │2岁 │3岁 │ 小计 │＜　│1岁 │2岁 │3岁 │小计│　 数　 │
│　　│　　　　│1岁 │　　│　　│　　│　　　│1岁 │　　│　　│　　│　　│　　　　│
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│合计│　　　　│　　│　　│　　│　　│　　　│　　│　　│　　│　　│　　│　　　　│
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