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│房│户│　　　 家庭　　　 │　　　 所属　　　 │用│人均│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│屋│主│　　　 人口　　　 │　　　 村组　　　 │地│耕地│附图：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│编│姓│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│性│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│号│名│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│质│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　│　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│位│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│置│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│四│东至　　　　　 西至　　　　　　　　　　　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│址│南至　　　　　 北至　　　　　　　　　　　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│有│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│关│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│手│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│续│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│房│　　建成　　│　　　 房屋　　　 │　　房屋　　│使用│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│屋│　　时间　　│　　　 层数　　　 │　　面积　　│状况│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│类│　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│别│　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　│　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│备注：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│户主签名　 （盖章）　 │经办人签名　（盖章）│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│四邻签名　 （盖章）　 │　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│复核人签名　（盖章）│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│社区负责人签名　　　　│负责人签名　（盖章）│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│（盖章）　　　　　　　│　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　│
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