自查时间： 年 月 日 填写人：
附件二：
丙二醇专项检查情况表
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│单位名称（盖章）│ │
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│ 丙二醇购进、库存情况 │
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│序│ 标示生产企业 │批准文│入库时│ 批号 │购入数│库存│是否全│备注│
│号│ │ 号 │ 间 │ │ 量 │数量│ 检 │ │
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│ 丙二醇使用情况 │
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│序│丙二醇批│ 出库时间 │投料生│药品批│生产数│是否销售或使│ 备注 │
│号│ 号 │ │产的药│ 号 │ 量 │ 用 │ │
│ │ │ │品名称│ │ │ │ │
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│ 丙二醇投料所生产药品的销售情况 │
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│序│药品名称│ 批号 │ 规格 │销售去│销售数│ 库存数量 │ 备注 │
│号│ │ │ │ 向 │ 量 │ │ │
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