续表一：
┌─────────────────────────────────────────────┐
│ 营业场所、仓库情况 │
├────┬──────┬───────────┬───┬───────┬─────────┤
│营业场所│ │仓库总面积(㎡) │ │冷库容 │ │
│面积(㎡)│ ├───────────┴───┤积(立方米) │ │
│ │ │其中，常温库：㎡， 阴 │ │ │
│ │ │ 凉库：㎡ │ │ │
├────┴──────┼───────────────┴───────┴─────────┤
│仓库、营业场 │ │
│所和 │ │
│辅助、办公用 │ │
│房产权 │ │
│或使用权情况 │ │
│说明 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
├───────────┴─────────────────────────────────┤
│ 主要设施、设备情况 │
├─────────────────────────┬───────────────────┤
│ 设施、设备名称及数量目录 │ 电脑（台） │
├─────────────────────────┼───────┬───────────┤
│ │ 总数 │ │
│ ├───────┼───────────┤
│ │质量管 │ │
│ │ 理用 │ │
│ ├───────┼───────────┤
│ │购进记 │ │
│ │ 录用 │ │
│ ├───────┼───────────┤
│ │入库验 │ │
│ │ 收用 │ │
│ ├───────┼───────────┤
│ │储存养 │ │
│ │ 护用 │ │
│ ├───────┼───────────┤
│ │销售记 │ │
│ │ 录用 │ │
│ ├───────┼───────────┤
│ │出库复 │ │
│ │ 核用 │ │
│ ├───────┼───────────┤
│ │其他用 │ │
└─────────────────────────┴───────┴───────────┘
表二
初审意见
┌────────┬─────────────────────────────────
│ 县 │ │
│ 级 │ │
│药监部门 │ │
│ 意见 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ 年 月 日（公章） │
├────────┼─────────────────────────────────┤
│设区市级 │ │
│药监部门 │ │
│ 意见 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ 年 月 日（公章） │
└────────┴─────────────────────────────────┘
表三：
现场验收记录
┌──┬────────────────────────────────────────┐
│验 │ │
│收 │ │
│小 │ │
│结 │ │
│及 │ │
│结 │ │
│论 │ │
├──┼────────────┬─────────┬────────┬────────┤
│验 │姓名（签字） │所在单位 │检查项目 │验收时间 │
│收 ├────────────┼─────────┼────────┼────────┤
│人 │组长： │ │ │ │
│员 ├────────────┼─────────┼────────┼────────┤
│签 │成员： │ │ │ │
│字 ├────────────┼─────────┼────────┼────────┤
│ │成员： │ │ │ │
└──┴────────────┴─────────┴────────┴────────┘
表四：
审批意见
┌───┬────────────────┬────────────┬──────────┐
│公 │ 公示时间 │ 公示形式 │ 公示结果 │
│ │ │ │ │
│ ├────────────────┼────────────┼──────────┤
│ │自： 年 月 日 │ │ │
│ │至： 年 月 日 │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│示 │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│情 │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│况 │ │ │ │
├───┼─┬──────────────┴────────────┴──────────┤
│发 │审│ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │查│ │
│ │ │ │
│证 │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │意│ │
│部 │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ 经办人： │
│ │见│ 年 月 日│
│ ├─┼──────────────────────────────────────┤
│门 │审│ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│审 │核│ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│批 │ │ │
│ │意│ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │处室负责人： │
│意 │ │ │
│ │ │ 年 月 日 │
│ │见│ │
│ ├─┼──────────────────────────────────────┤
│ │审│ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│见 │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │批│ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │意│ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ 局领导： │
│ │ │ 年 月 日（公章）│
│ │见│ │
├───┼─┴─┬────────────────────────────────────┤
│许 │企业名│ │
│ │ 称 │ │
│ ├───┼────────────────────────────────────┤
│ │注册地│ │
│ │ 址 │ │
│ ├───┼──────────┬───┬──────┬────────────┬─┤
│ │企业法│ │企业负│ │质量负责人 │ │
│可 │定代表│ │ 责人 │ │ │ │
│证 │ 人 │ │ │ │ │ │
│ ├───┼──────────┴───┴──────┴────────────┴─┤
│ │经营方│ │
│ │ 式 │ │
│ ├───┼────────────────────────────────────┤
│ │经营范│ │
│ │ 围 │ │
│的 ├───┼────────────────────────────────────┤
│ │仓库地│ │
│ │ 址 │ │
│ ├───┼───────────────────────┬──────────┬─┤
│ │许可证│ │许可证 │ │
│ │ 编号 │ │流水号 │ │
│内 ├───┼───────────────────────┴──────────┴─┤
│ │许可证│自： 年 月 日至： 年 月 日 │
│ │有效期│ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│容 │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│、 │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│事 │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│项 │ │ │
└───┴───┴────────────────────────────────────┘
