续表一
┌────────────────────────────────────────────┐
│ 拟设营业场所、仓库情况 │
├───────┬───────┬──────┬───────┬────────┬────┤
│营业场 │ │仓库面积 │ │冷库容积 │ │
│所面积 │ │ (㎡) │ │ (立方米) │ │
│ (㎡) │ │ │ │ │ │
├───────┴─────┬─┴──────┴───────┴────────┴────┤
│仓库、营业 │ │
│ 场所和 │ │
│辅助、办公 │ │
│ 用房产权 │ │
│或使用权情 │ │
│ 况说明 │ │
├─┬───────────┴──────────────────────────────┤
│仓│ │
│库│ │
│内│ │
│部│ │
│结│ │
│构│ │
│彩│ （彩色图片或照片粘贴处） │
│色│ │
│实│ │
│景│ │
│图│ │
├─┼──────────────────────────────────────────┤
│仓│ │
│库│ │
│外│ │
│部│ │
│全│ │
│景│ │
│彩│ （彩色图片或照片粘贴处） │
│色│ │
│实│ │
│景│ │
│图│ │
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表二
省级药监部门审批意见
┌───┬───────────────────────────────────────┐
│审查意│ │
│ 见 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ 经办人： 年 月 日 │
├───┼───────────────────────────────────────┤
│审核意│ │
│ 见 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │处室负责人： 年 月 日 │
├───┼───────────────────────────────────────┤
│审批意│ │
│ 见 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │局领导： 年 月 日（公章） │
└───┴───────────────────────────────────────┘
江西省食品药品监督管理局制
填 表 说 明
1、本表用A4纸从江西省食品药品监督管理局网站（www.jxfda.gov.cn）下载粘贴一式二份，供申办人申请筹建药品批发（零售连锁）企业时填报；
2、本表封面和表一“拟办企业基本情况”栏，由申办人用电脑打印填写；
3、申办人填报企业主要人员情况时，应提交学历证明、执业资格或技术职称证明、身份证明等相关证明材料的原件、复印件；
4、申办人填写内容应真实、准确、完整，不得涂改；
5、申办人提交的筹建申请材料，统一使用A4纸印制，自行编制封面、目录及页码，并装订成册，连同填写好的本表一式二份，一并报送省食品药品监督管理局。
表一：
拟办企业基本情况
┌───────┬─────────────────────────────────────────────────────┐
│ 企业名称 │ │
├───────┼───────────────────────────────────────┬─────────┬───┤
│注册（经营）地│ │ 邮编 │ │
│ 址 │ │ │ │
├───────┼───────────────────────────────────────┴─────────┴───┤
│ 仓库地址 │ │
├───────┼───────┬─────────┬───────────────────────────────────┤
│ 经营方式 │ │ 经营范围 │ │
├───────┼───────┴───┬─────┴─────┬───────┬─────────────┬───────┤
│ 企业经济性质 │ │ 企业类型 │ │ 投资金额 │ │
│ │ │ │ │ （万元） │ │
├───────┼───────────┼───────────┼───────┼─────────────┼───────┤
│ 联系人 │ │ 办公或 │ │ 手机 │ │
│ │ │ 住宅电话 │ │ │ │
├───────┴───────────┴───────────┴───────┴─────────────┴───────┤
│ 企 业 主 要 人 员 情 况 │
├─────┬─────┬─┬─────┬───────┬─────┬───────┬─────────┬─────────┤
│ 人员 │ 姓名 │性│ 年龄 │ 学历 │ 专业 │ 执业资格 │ 技术职称 │ 从事药品经营 │
│ │ │别│ │ │ │ │ │ 质管工作年限 │
├─────┼─────┼─┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────────┼─────────┤
│法定代表人│ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────┼─┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────────┼─────────┤
│企业负责人│ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────┼─┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────────┼─────────┤
│质量负责人│ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────┼─┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────────┼─────────┤
│ 质量管理 │ │ │ │ │ │ │ │ │
│机构负责人│ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┬───┼─────┼─┴─────┴───┬───┴─────┼───────┴─┬───────┴───┬─────┤
│人│职工总│ │从事质量管理、验收、养│ │质管人员数 │验收人员数 │养护人员数│
│ │数（人│ │ 护人员总数（人） │ ├─────────┼───────────┼─────┤
│员│ ） │ │ │ │ │ │ │
│ ├───┴─────┴───────────┴─────────┴─────────┴───────────┴─────┤
│构│ 药学技术人员数（总数： 人） │
│ ├───────────────────────────────────┬───────────┬─────────┬─┤
│成│ 执业药师 主任药师 副主任药师 主管药师 │药 师 │ 药士 │其│
│ │ │（从业药师） │ │他│
│ ├─┬───────┬─────────────────┬─────┬─┼───────┬───┼───────┬─┤ │
│ │药│ 中药 药│ 中药 药学 中药 │ 药学 │中│ 药学 │ 中药 │ 药学 │中│ │
│ │学│ 学│ │ │药│ │ │ │药│ │
└─┴─┴───────┴─────────────────┴─────┴─┴───────┴───┴───────┴─┴─┘
