附件3
深圳市 区5岁以下儿童死亡调查报告
儿童姓名： 年龄：
住址： 户籍：
父亲姓名： 职业： 文化程度：
母亲姓名： 职业： 文化程度：
上报医院：
调查时间： 年 月 日
调查人： 被调查人：
病历及抢救资料提供形式：原始病历、口头叙述
死亡时间： 年 月 日
首诊地点： 死亡地点：
入院至死亡时间： 死亡原因：
死亡诊断：
调查记录（应包括诊治经过、接诊、转诊、会诊情况）：
调查单位：
年 月 日
附件4
深圳市____________医院5岁以下儿童死亡病历摘要
儿童姓名： 性别：
年龄： 联系电话 ：
户籍： 地址：
父亲姓名： 父亲文化程度：
母亲姓名： 母亲文化程度：
入院时间： 死亡时间：
住院号：
主诉：
现病史：
体格检查：
辅助检查：
主要诊治及抢救经过：
入院诊断：
死亡诊断：
院内自评小结
吸取教训：
自评意见：
单位盖章
年 月 日
附件5
5岁以下儿童死亡评审记录
住址： 户籍：
父亲姓名： 职业： 文化程度：
母亲姓名： 职业： 文化程度：
儿童姓名： 年龄：
死亡时间： 年 月 日
死亡地点：
原死亡诊断：
评审后死亡诊断：
评审十二表格：
┌────────────┬───────┬──────┬──────┬───────┐
│ │ 知识技能 │ 态 度 │ 资 源 │ 管 理 │
├────────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│个人、家庭、居民团体 │ │ │ │ │
├────────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│ 医 疗 保 健 │ │ │ │ │
├────────────┼───────┼──────┼──────┼───────┤
│社 会 各 部 门 之 间 │ │ │ │ │
└────────────┴───────┴──────┴──────┴───────┘
评审结果：可以避免（ ），创造条件可以避免（ ），不可避免（ ）。
理由：
