注：位于进口废物加工园区内的企业，若园区有统一的电子地磅、废水处理设施并对不可利用的废物进行统一管理的，考核标准中涉及的项目可视为达标。
打分人： 日期：
附件2：
进口废五金电器、废电线电缆和废电机
定点加工利用单位申请表
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│一、企业基本情况 │
│企业名称（公章）： │
│ 电话： │
│通讯地址： 邮编： │
│企业性质： 固定资产： │
│工商行政或其他部门批准经营证名称和日期： │
│企业法人营业执照： │
│税务登记证： │
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│二、企业加工利用地点、设施和能力： │
│1、加工地点： │
│2、厂区面积： │
│3、厂房面积： │
│4、职工人数： │
│5、主要加工设施情况： │
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│ 设施名称 │ 数量（台） │ 单台设备加工能力（吨/年） │合计（吨/年） │
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│ │ │ │ │
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│ │ │ │ │
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│ │ │ │ │
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│ │ │ │ │
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│三、企业污染防治设施和能力： │
│ │
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│进口第七类废物退运情况及原因：本年度是否曾被海关退运 是 否 │
│报关使用证书号 │
│ 进口货物详细名称 │
│退运原因 │
│ │
│ │
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│环境法律法规执行情况： │
│是否发生环境违法事件或事故 是 否 │
│发生原因和处理结果 │
│ │
│ │
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│四、上一年度批准证书及实际进口数量： │
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│ 批准 │ 批准进口数量（吨） │ 实际进口数量（吨） │
│证书号├─────┬───────┬─────┼─────┬───────┬───┤
│ │ 废电机 │ 废电线电缆 │废五金电器│ 废电机 │ 废电线电缆 │废五金│
│ │ │ │ │ │ │ 电器 │
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│ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │
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│五、本年度申请进口量及口岸 │
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│申请进口总量（吨）： │ 申请进口口岸 │
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│ 废电机 │ 废电线电缆 │ 废五金电器 │ │
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│ │ │ │ │ │ │
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│六、不可利用残余物的处置方法、去向 │
│ │
│ │
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│七、废物进口、加工利用过程存在问题及相应意见、建议 │
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│八、企业年度总结（进口经营、废物处置台帐、有无违规记录、污染防治及管理等情况） │
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│九、考核分数： │
│ 分 │
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│考│ 档案管理 │现场情│ 厂区情况 │人员情│ 设备情况 │ 管理制度 │环│
│核│ │ 况 │ │ 况 │ │ │保│
│项│ │ │ │ │ │ │措│
│目│ │ │ │ │ │ │施│
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│分│ │ │ │ │ │ │ │
│数│ │ │ │ │ │ │ │
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│十、设区市环保局审查意见： │十一、省级环保局审查意见： │
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│ （章） 年 月 日 │（章） 年 月 日 │
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