填表人：　　　　　　　　　　　 时间：　　　　年　　　月　　　日

　　附件3：
　　医疗机构麻醉药品、精神药品购用管理自查表
　　（一）麻醉药品管理情况

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│　　　　　　　检 查 内 容　　　　　　　 │　 自查情况　 │　　　　纠正措施　　　　│
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│　　　　　　有　无 印 鉴 卡　　　　　　 │　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
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│管理　　│有无制定管理制度　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
│制 度　 ├───────────────┼───────┼────────────┤
│　　　　│制度是否符合法律要求　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　 有 无 专 人 管 理　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
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│专 柜加 │有无专柜并加锁　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
│　 锁　 ├───────────────┼───────┼────────────┤
│　　　　│有无混放其他药品　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
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│专 用帐 │有无专用帐册　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
│　 册　 ├───────────────┼───────┼────────────┤
│　　　　│帐物是否相符　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　│有无专册登记　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
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│专 用处 │有无专用处方　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
│　 方　 ├───────────────┼───────┼────────────┤
│　　　　│每张处方有无超过规定剂量　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
│　　　　├───────────────┼───────┼────────────┤
│　　　　│专用处方是否保留三年　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
│　　　　├───────────────┼───────┼────────────┤
│　　　　│是否有调配人、核对人签名　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
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│　　 仓 库 有 无 充 分 防 盗 设 施　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　有 无 空 瓿 销 毁 记 录　　　　 │　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│
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