填表人： 时间： 年 月 日
注：氯胺酮购销情况如表格不够填写，可另附页或打印电脑购销记录，但必须表格要求的内容。
附件2
氯胺酮使用管理自查表（医疗机构填写）
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│单位名称（盖公│ │
│ 章） │ │
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│ 单 位 地 址 │ │ 邮政编码 │ │
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│ 药剂科负责人 │ │ 传 真 │ │ 联系电话 │ │
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│ 氯胺酮购用情况（2003年1月1日至2004年7月31日止） │
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│购入数│ 购入单位 │ 使用量 │ 库存量 │ 备注 │
│ 量 │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │
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│ 氯胺酮管理情况 │
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│ 自查内容 │ 自查情况 │ 纠正措施 │ 备注 │
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│ 是否建立专用帐册 │ │ │ │
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│ 帐物是否相符 │ │ │ │
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│ 是否每季度进行盘点 │ │ │ │
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│ 是否专人管理 │ │ │ │
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│ 是否专柜保管 │ │ │ │
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│ 是否使单独处方 │ │ │ │
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│ 处方有无超过规定剂量 │ │ │ │
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│ 处方是否保留2年 │ │ │ │
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