附件1
　　氯胺酮经营管理自查表（经营单位填写）

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│单位名称（盖章│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　 单位地址　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　 邮政编码　　 │　　　　　　　　│
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│　 联系电话　 │　　　　　　　　　│传 真 │　　　　│　　单位负责人　　│　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　 氯胺酮购销情况（2003年1月1日至2004年7月31日止）　　　　　　　　　　　│
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│购入│　　 购入时间　　 │　　购入单位　　│　　 购入数量　　 │　　　 批号　　　 │ 备注 │
│情况├─────────┼────────┼─────────┼─────────┼───┤
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│销售│　　 销售时间　　 │　　销售单位　　│　　 销售数量　　 │　　　 批号　　　 │库存量│
│情况├─────────┼────────┼─────────┼─────────┼───┤
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　氯胺酮管理情况　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　自 查 内 容　　　　 │ 自 查 情 况　│　　　 纠正措施　　　 │　 备 注　　│
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│　批准经营二类精神药品时间　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
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│　批准经营二类精神药品部门　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
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│　开始经营二类精神药品时间　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
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│　　是否建立完整购入记录　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
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│　　是否建立完整销售记录　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
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│ 有无审查销售对象的合法资格 │　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
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│　　　　帐物是否相符　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
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│　 是否专人负责氯胺酮购入　 │　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
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│　 是否专人负责氯胺酮销售　 │　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
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│　 是否专人负责氯胺酮保管　 │　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
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│　是否专库或专柜保管氯胺酮　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
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