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│　企业　│企业名称│　　　　　　　　　　　　　　　　│法人代表│　　　　　　　　　│
│　信息　├────┼────────────────┼────┼─────────┤
│　　　　│企业地址│　　　　　　　　　　　　　　　　│ 联系人 │　　　　　　　　　│
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│　　　　│ 手　机 │　　　　　　　　　　　　　　　　│ 传 真　│　　　　　　　　　│
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│　自查　│1、企业及营销人员有无在推销药品、医疗器械过程中，以 │　　有□　无□　　│
│　内容　│各种名义给予医疗机构及工作人员、医务人员回扣、提成等│　　　　　　　　　│
│　　　　│财物　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│
│　　　　├──────────────────────────┼─────────┤
│　　　　│2、企业及相关人员有无在批发零售、原料采购、广告宣传 │　　有□　无□　　│
│　　　　│、参加药品、医疗器械招标竞标过程中，采取不正当手段获│　　　　　　　　　│
│　　　　│取商业机会或商业利益　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│
│　　　　├──────────────────────────┼─────────┤
│　　　　│3、企业有无在认证发证、检验检测、稽查处罚等重点监管 │　　有□　无□　　│
│　　　　│环节中，以不正当手段获得准入资质、减轻或逃避处罚　　│　　　　　　　　　│
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│　　　　│4、企业有无通过不正当手段使其产品进入医保目录、虚报 │　　有□　无□　　│
│　　　　│成本抬高药价获取商业机会或商业利益　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│
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│查摆出的│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　问题　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　整改　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　措施　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　整改　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　措施　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│对自查自│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│纠工作的│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│意见和建│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 议　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　填表　│1、企业务必对照此表认真自查2003年以来，本单位是否存在“自查情况”栏目 │
│　说明　│中所列的行为，如实在相应的□打√，并在企业名称上加盖公章；　　　　　　│
│　　　　│2、如不够填写，可另附材料一并报送；　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　　　│3、企业必须保证填写信息的真实性，如有虚假，愿承担一切法律责任；　　　 │
│　　　　│4、请于6月30日前，通过传真、邮寄、上门等方式将此表交至深圳市食品药品监│
│　　　　│督管理局（福中三路市民中心C区1层，518035）有关部门：　　　　　　　　　│
│　　　　│药品生产企业交至安监处，联系人：王利峰，电话：82002746，传真：82002747│
│　　　　│药品经营企业交至流通处，联系人：邹江勇，电话：82002725，传真：82002726│
│　　　　│医疗器械企业交至器械处，联系人：陈力坚，电话：82002712，传真：82002714│
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