深圳市食品药品监督管理局关于办理药品零售企业委托配送企业备案有关事项的通知
（深食药监通〔2006〕18号）
各药品零售企业：
根据《深圳市药品零售企业药品购进管理办法》的规定，自2006年11月1日起实行药品供货企业备案。为进一步明确备案程序及要求，现将有关事项通知如下：
一、药品零售企业提交的委托配送企业备案材料包括（一）《药品零售企业委托配送企业备案表》（见附件）（一式二份，加盖本单位公章）；（二）受委托企业委托配送合同。办理备案时，我局将在书面表格上加盖“备案章”进行确认，并将其中一份退回企业留存。
二、《办法》实施以前申办《药品经营许可证》的，连锁门店由连锁总部统一备案；特许加盟店或药品经营企业分支机构由特许人及分支机构所隶属的药品经营企业将备案材料准备齐全后统一报市局受理窗口备案；单体药店到辖区内受理窗口备案。
三、《办法》实施以后申办《药品经营许可证》的，按照属地管理的原则，在申办《药品经营许可证》同时办理备案。
四、企业原委托配送合同终止时，应向我局提交终止备案相关材料，包括（一）终止备案申请（说明原因）；（二）原《药品零售企业委托配送企业备案表》。
五、特区内备案地点在市民中心行政服务大厅24、25号窗口；龙岗、宝安区备案地点分别在在龙岗、宝安分局政务窗口。
联系电话：特区内：82105840 ；宝安区：27660503；龙岗区：28920733。
深圳市食品药品监督管理局
二○○六年十一月九日
附件：
深圳市药品零售企业委托配送企业备案表
企业名称（加盖公章）： 药品经营许可证号：
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│注册地│ │
│ 址 │ │
├───┼─────────────────────────────────────────┤
│仓库地│ │
│ 址 │ │
├───┼───┬─────────┬─────────┬───┬─────────────┤
│经营性│ │ 经营方式 │ │隶属单│ │
│ 质 │ │ │ │位\特 │ │
│ │ │ │ │许单位│ │
├───┼───┴─────────┴─────────┼───┼─────────────┤
│法定代│（签字） │ │ │
│ 表人 │ │联系电│ │
│ │ │ 话 │ │
├───┼────────┬──────────────┼───┼─────────┬───┤
│企业负│ │ 技术职称\执业资格 │ │联系电话 │ │
│ 责人 │ │ │ │ │ │
├───┼────────┼──────────────┼───┼─────────┼───┤
│质量负│ │技术职称\执业资格 │ │联系电话 │ │
│责人 │ │ │ │ │ │
├─┬─┴────────┴─────────┬────┴───┴────┬────┴───┤
│药│ 企业名称 │ 药品经营许可证编号 │GSP认证证书编号 │
│品├────────────────────┼─────────────┼────────┤
│供│ │ │ │
│货├─┬──────────────────┴─────────────┴────────┤
│企│供│□分支机构统一配送 □特许人统一配送 │
│业│货│□受委托企业委托配送 │
│情│方│ │
│况│式│ │
│ ├─┼─────────────────────────────────────────┤
│ │委│（委托配送填写） │
│ │托│ │
│ │配│ │
│ │送│ │
│ │原│ │
│ │由│ │
│ ├─┼─────────────────────────────────────────┤
│ │委│（委托配送填写） │
│ │托│ │
│ │配│ │
│ │送│ │
│ │范│ │
│ │围│ │
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│备案意见： │
│ │
│ │
│ 年 月 日 │
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│终止备案意见： │
│ │
│ │
│ 年 月 日 │
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