表2：　　　　　　　注销企业基本情况

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│ 企业名称 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│药品经营许│　　　　　　　　　│　 GSP认证证书编号　　│　　　　　　　　　　　　　　│
│ 可证编号 │　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│
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│ 注册地址 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│ 仓库地址 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├─────┼───────────────┬─────┬──────────────┤
│法定代表人│　　　　　　　　　　　　　　　│身份证号码│　　　　　　　　　　　　　　│
├─────┼───────────────┼─────┼──────────────┤
│企业负责人│　　　　　　　　　　　　　　　│身份证号码│　　　　　　　　　　　　　　│
├─────┼───────────────┼─────┼──────────────┤
│质量负责人│　　　　　　　　　　　　　　　│身份证号码│　　　　　　　　　　　　　　│
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│ 经营范围 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├─────┼───────────────┬─────┬──────────────┤
│是否收回药│正本□　 副本□　　　　　　　 │ 发证日期 │　　　　　　　　　　　　　　│
│品经营许可│　　　　　　　　　　　　　　　├─────┼──────────────┤
│证正、副本│　　　　　　　　　　　　　　　│　有效期　│　　　　　　　　　　　　　　│
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│ 注销原因 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│ 申请注销 │2007年　月　 日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│ 单位意见 │（加盖公章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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