（一）《药品经营许可证注销申请表》
（二）《授权委托书》
受理号： 2007□□□□□□□□□□□号
药品零售企业《药品经营许可证》注销申请表
*申请事项
*申请人/单位
*所属行政区
*证件类型
*证件号码
*联 系 人
*固定电话
*移动电话
传 真
联系地址
邮政编码
电子邮件
填 表 说 明
1. 带＊项目为必填项目。
2. 申请人是企业法人的，在《申请表》封面加盖企业公章。
3. 申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。
4. 其他需提供的申报材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册。
5. 提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。
6. 申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。
7. 内容填写应准确、完整，不得涂改。
申请日期 年 月 日
深圳市食品药品监督管理局制
表1：
┌─────────────────────────────────────────┐
│ 提交材料目录 │
│ (提交资料打“√”) │
├──┬─────────────────────────────────┬────┤
│ 1 │《药品经营许可证注销申请表》； │ │
├──┼─────────────────────────────────┼────┤
│ 2 │《药品经营许可证》正、副本（原件及复印件各1份）； │ │
├──┼─────────────────────────────────┼────┤
│ 3 │《药品经营质量管理规范认证证书》（原件及复印件各1份）； │ │
├──┼─────────────────────────────────┼────┤
│ 4 │ “深圳特区报”上登载的遗失声明（原件1份）； │ │
├──┼─────────────────────────────────┼────┤
│ 5 │《营业执照》（复印件1份，核原件）； │ │
├──┼─────────────────────────────────┼────┤
│ 6 │申请人身份证（复印件1份，核原件）。 │ │
├──┼─────────────────────────────────┼────┤
│ 7 │《授权委托书》。 │ │
├──┴─────────────────────────────────┴────┤
│ │
│本企业承诺： │
│1、本企业对提交材料及填写内容的合法性、真实性、有效性负责； │
│2、本企业将严格依照《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国药品管理法》等法 │
│律、法规和规章行事； │
│3、若有违反，承担一切法律责任。 │
│ │
│ │
│企业法定代表人或企业负责人（签名）： │
│日期： 年 月 日 │
└─────────────────────────────────────────┘
