单位域名申请表

　　山西卫生信息网域名：

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│山西卫生信息网域名　　　　　│①　　　　　　　　　　　　　　 .sxws.cn　　　　　 │
│　　　　　　　　　　　　　　│②　　　　　　　　　　　　　　 .sxws.cn　　　　　 │
│　　　　　　　　　　　　　　│③　　　　　　　　　　　　　　 .sxws.cn　　　　　 │
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│注册单位　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│注册联系人　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│邮编　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│地址　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│电子邮件　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│电话号码　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│传真号码　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│单位负责人　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　英文域名：

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│域名　　　　　　　　　　　　│①　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　.后缀　　　　　　　　 │
│　　　　　　　　　　　　　　│②　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　.后缀　　　　　　　　　 │
│　　　　　　　　　　　　　　│③　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　 .后缀　　　　　　　　　│
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│选择域名后缀　　　　　　　　│□.com□.net□.cn□.com.cn□.net.cn　　　　　　　 │
│　　　　　　　　　　　　　　│□.gov.cn(仅可选一项)　　　　　　　　　　　　　　 │
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│注册单位　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│注册联系人　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│邮编　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│地址　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│电子邮件　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│电话号码　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│传真号码　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│单位负责人　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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