4.××市中等职业学校国家助学金统计表


　　附件1：

　　学校名称：

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│学生│　　　　　　　　│性│　　│出生│　　　　　　　　　　　　　　│　　　 民族　　　 │　　　│
│姓名│　　　　　　　　│别│　　│年月│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　│
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│专业│　　　　　　　　　　　　　│年级│　　　　　　　　　　　　　　│　　　 入学　　　 │　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　│班级│　　　　　　　　　　　　　　│　　　 时间　　　 │　　　│
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│家庭│姓 名 │　　年龄　　│与本│　　　　　　　　　　　　工作或学习单位　　　　　　　　　　　　│
│成员│　　　│　　　　　　│ 人 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│情况│　　　│　　　　　　│关系│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　├───┼──────┼──┼───────────────────────────────┤
│　　│　　　│　　　　　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　├───┼──────┼──┼───────────────────────────────┤
│　　│　　　│　　　　　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　├───┼──────┼──┼───────────────────────────────┤
│　　│　　　│　　　　　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　├───┼──────┼──┼───────────────────────────────┤
│　　│　　　│　　　　　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　├───┼──────┼──┼───────────────────────────────┤
│　　│　　　│　　　　　　│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│家庭│　　户籍性质　　│□农村（含县镇）　　　　│　　　　　　主要　　　　　　│　　　　　　　　│
│经济│　　　　　　　　│□城市　　　　　　　　　│　　　　　收入来源　　　　　│　　　　　　　　│
│状况├────────┼────────────┼──────────────┼────────┤
│　　│　　家庭住址　　│　　　　　　　　　　　　│　　　　　　邮编　　　　　　│　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　│　　　　　联系电话　　　　　│　　　　　　　　│
│　　├────────┼────┬──┬────┴────┬─────────┴────┬───┤
│　　│　家庭人口总数　│　　　　│家庭│　　　　　　　　　│　　　　 人均年收入　　　　 │　　　│
│　　│　　　　　　　　│　　　　│年收│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　│
│　　│　　　　　　　　│　　　　│ 入 │　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　│
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│申请│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│助学│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│金的│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│主要│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│理由│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　 申请人签名：　　家长签名：　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　 │
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│班级│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│审核│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│意见│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 班主任：　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签字　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│学校│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│审核│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│意见│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│及公│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│示结│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　负责人：　　　公章　　　　　　　　　　　　│
│ 果 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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