附件1

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│机构名称：　　　　　　　　　　　　　　│执业许可证号：　　　　　　　　　　　　　│
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│执业地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│邮编：　│
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│法人：│联系人：　　电话：　　　电子信箱：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│单位申请意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│领导签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 单位盖章　　　　年　月　日 │
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│工伤康复专家委员会评审意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日 │
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│社保经办机构审查意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日　 │
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│劳动保障行政部门审批意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日　 │
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│ 备注：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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　　附件2

┌──────────────────────────┬───────────────┐
│机构名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│执业许可证号：　　　　　　　　│
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│执业地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│邮编：│
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│法人│联系人：　　电话：　　　电子信箱：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│：　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│康复医学科配置　　　　　　　│康复医学专业人员结构　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│ 科室名称:康复科；理疗科　　│　科室总人数:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│ 康复病床数:　　　　　　　　│　　医生人数:　　　；护士人数:　　　 ；　　　　　　　 │
│科室面积:病房区　　 ㎡　　　│　 治疗师人数:　 ；工程技术人数:　 ；　　　　　　　　 │
│　　　　　 治疗区　　 ㎡　　│ 职称结构：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　　　　　　　　　　　　　│高级　 人；中级　 人；初级　 人　　　　　　　　　　　 │
│　　　　　　　　　　　　　　│硕士　 人；博士　 人　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│ 专科治疗设置(已有者打√):　│基本康复业务情况：　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│功能评定室； 理疗室；　　　 │月门诊人次:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│运动治疗室；作业治疗室；　　│月治疗人次:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│语言治疗室；心理治疗室；　　│年住院人次:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│康复支具室；针炙治疗室；　　│人均月住院费：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│推拿治疗室；工娱治疗室；　　│年业务总收入：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│音乐治疗室；其他　　　　　　│药费占收入比例：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│已开展治疗项目(已有者打√)　│主要康复病种(已有者打√):　　　　　　　　　　　　　　 │
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│理疗;运动;作业;语言;心理;工 │神经康复;骨科康复;烧伤康复;儿童康复；　　　　　　　　 │
│程;　　　　　　　　　　　　 │老年康复;心肺康复;其他：　　　　　　　　　　　　　　　│
│针炙;推拿;娱疗;音疗;其他　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│评审得分：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│科室设置　 分；人员配备　 分；诊疗场地　 分；器材与设备　 分；　　　　　　　　　　　│
│诊疗项目　 分；业务管理　 分；诊疗质量　 分；评审总分　　　　　　　　　　　　　　　 │
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│评审结论：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日　　　　　│
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