注：实际情况是打“√”，否打“×”。

　　区级疾病预防控制机构专家评审小组现场验收意见（公章）：
　　现场验收人员： ________________________
　　现场验收时间：__________年____月____日

　　附件4

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│　　　　单位名称　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────────────┼────────────────────────────┤
│　　　　单位地址　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────────────┼────────────────────────────┤
│　　　　单位性质　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────────────┼─────────┬────────┬─────────┤
│　　　单位法人代表　　　│　　　　　　　　　│　　联系电话　　│　　　　　　　　　│
├────┬───────┼─────────┴────────┴─────────┤
│医疗机构│　　登记号　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│执业许可├───────┼────────────────────────────┤
│　 证　 │　 有效期限　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　├───────┼────────────────────────────┤
│　　　　│　 发证机关　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────┴───────┼─────────┬────────┬─────────┤
│　　 预防接种负责人　　 │　　　　　　　　　│　　联系电话　　│　　　　　　　　　│
├────────────┼─────────┴────────┴─────────┤
│　 具有接种资格人员数　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────────────┼────────────────────────────┤
│　　　责任区域范围　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────────────┴────────────────────────────┤
│区级疾病预防控制机构专家评审小组意见　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章）　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　 日　 │
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│区级卫生行政部门意见　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章）　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　 日　　　│
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