附件2

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│申请单位（公章）　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│单位地址　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│单位性质　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│单位法人代表　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│联系电话　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│服务人口数（人）　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│服务面积（k㎡）　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│申请日期　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│区级卫生行政部门意见　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章）　　　　　　　│
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　　备注：设置参考原则：（1）服务人口达2～3万人设置1间预防接种门诊，不足2万人社区与临近社区合并设置。（2）服务半径覆盖1 km左右（服务面积约3k㎡）设置1间预防接种门诊。（3）同一责任区域，优先在公立医疗卫生机构设置预防接种门诊。若无公立医疗卫生机构，而私立医疗卫生机构有能力承担预防接种工作的，可设置预防接种门诊。（4）大型企业、厂矿、外驻单位等机构所在地居委未设立预防接种门诊，为防止传染病发生，方便机构内部员工接种疫苗，区级卫生行政部门可指定机构内部医疗室作为临时接种点，只对内而不对外提供预防接种服务，并接受辖区疾病预防控制机构的技术指导。

　　附件3

　　辖区：_____________　　　　　 被现场验收单位：________________________________

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