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申报认定类型： 综合型□ 专业技术型□
申报日期： 年 月 日
云南省科学技术厅制
填 报 须 知
1．本申报书为申报云南省高新技术创业服务中心认定的重要文字依据，所列各项内容务必认真填写。文字描述和数据应真实、准确、可靠，表内栏目不得空缺，无该项内容时填“无”。
2．申报单位向工商行政管理机关注册登记时提交的所有文件（包括法人代表证明、主要经营管理和技术人员资质证明、职工名单、场地证明、资金证明、章程等）应作为本申报书的附件，在申报时一并提交。
3．本申报书和附件各一式七份，计算机打印，分别装订。申报时请同时提交申报书电子版材料。
4．申报单位提出认定申请，并按属地化管理原则，报所在州（市）科技局或高新技术产业开发区管委会进行初审，初审合格形成推荐意见后报送省科技厅组织认定。
基本信息表
┌───┬──────────────────────────────────────┐
│单位名│ │
│称 │ │
├───┼──────────────────────────────────────┤
│成立时│ │
│间 │ │
├───┴────────┬─────────────────────────────┤
│单位登记注册类型 │01.事业单位02.国有企业03.集体企业04.有限责任公司05.股份有 │
│ │限公司06.私营企业07.外商投资企业08.其它 □ │
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│单位注册资本 │实收资本 │
├──────┬────────┬─────┼───────────┬─────┬──┤
│（万元、万美│中资 │外资 │（万元、万美元） │中资 │外资│
│元） │ │ │ │ │ │
├──────┼────────┼─────┼───────────┼─────┼──┤
│ │ %│ %│ │ %│ %│
├──────┴────────┴─────┼───────────┼─────┴──┤
│股东各方（法人、自然人）名称 │应出资额 │已出资（万元、万│
│ │ │美元） │
├─────────────────────┼───────────┼────────┤
│ │ │ │
├─────────────────────┼───────────┼────────┤
│ │ │ │
├─────────────────────┼───────────┼────────┤
│ │ │ │
├─────────────────────┼───────────┼────────┤
│ │ │ │
├─────────────────────┼───────────┼────────┤
│ │ │ │
├─┬─┬───────────┬─────┼───────────┴────────┤
│法│姓│ │ 职称 │1.高级 2.中级 3.初级 4.其它 □ │
│人│名│ │ │ │
│代├─┼───────────┴─────┴────────────────────┤
│表│学│1.博士 2.硕士 3.研究生 4.大学 │
│ │历│ 5.大专 6.其它 □ │
├─┴─┴─────┬─────────────────┬──┬───────────┤
│ 上年度固定资产 │ │台（│ │
│ （原值） │ │套）│ │
│ │ │数 │ │
├─────────┼────────┬────────┼──┼─────┬─────┤
│ 上年末总资产 │ │总负债 │ │净资产 │ │
│ (万元) │ │(万元) │ │(万元) │ │
├─────────┼────────┴────────┴──┴─────┴─────┤
│ │ │
│营业范围（按营业执│ │
│ 照内容填写） │ │
│ │ │
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│ 人员情况 │人数 │ │
│ │ ├─────────────────┤
│ │ │具有大专以上文化程度管理人员数 │
├──────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ 高级职称 │ │ │
├──────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ 中级职称 │ │ │
├──────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ 初级职称 │ │ │
├──────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ 其 它 │ │ │
├──────┼─────────────────┼─────────────────┤
│ 合 计 │ │ │
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┌───────────────────┬────────────────────┐
│可自主支配的场地面积（平方米） │ │
│ │ │
├───────────────────┼────────────────────┤
│用于孵化的场地面积（平方米） │ │
├───────────────────┼────────────────────┤
│在孵企业总数 │ │
├───────────────────┼────────────────────┤
│已毕业企业总数 │ │
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│孵化资金（种子资金）总额 │ │
├───────────────────┼────────────────────┤
│是否具有专业技术平台或中试基地 │□是 □否 │
├───────────────────┼────────────────────┤
│是否制定了章程 │□是 □否 │
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│是否建立在孵企业统计制度 │□是 □否 │
├───────────────────┼────────────────────┤
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│可为企业提供的服务内容（孵化场地、资金│ │
│、信息、 │ │
│ │ │
│咨询、市场、培训、技术中介、国际合作等│ │
│） │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
└───────────────────┴────────────────────┘
