三、本表封面中的“备案单位”栏，填写提出危险化学品储存安全备案的法人单位工商登记名称；“储存单位”栏，填写危险化学品储存安全备案的储存单位全称；“备案类别”栏，填写“首次备案”或“重新备案”。
四、本表中“备案单位”的“名称”栏，填写提出危险化学品储存安全备案的法人单位工商登记名称；“注册地址”栏，填写工商注册地址。
五、本表中“储存单位”的“名称”栏，填写危险化学品储存安全备案的储存单位全称；“仓储地址”栏，填写仓储场所（设备、设施）所在地详细地址。“属性”栏，填写“专业仓储”或“生产性自用”。
六、“经济类型”栏，按照《
关于划分企业登记注册类型的规定》规定，填写企业登记注册类型代码即可。
七、本表中的“储存备案范围（表二）”的“人员类别”栏，分别填写“主要负责人”、“安全管理人员或注册安全主任”、“仓库管理人员”、“特种作业人员”等情况。
八、本表中“储存备案范围（表三）”栏的“储罐/库房名称” 应填写储罐或库房的编号或名称；“设计储存能力”，应填写储罐或库房的总储存量，重量的计量单位为吨，容积/面积的计量单位为 m3 /m 2 ；“储存物品类/项”和“品名”，应填写储存物品或者其主要成份符合《剧毒化学品目录》、《危险化学品名录》、《常用危险化学品的分类及标志》（GB13690-92）、《危险货物品名表》（GB12268-2005）、《危险货物分类与品名编号》（GB6944-2005）中的类别项和中文化学名；“燃点、闪点、爆炸极限、毒性”栏，按照危险化学品的“化学品安全技术说明书”和“化学品安全标签”的内容要求填写。
九、本表中的“储存安全备案范围”和“备注”栏，如果不能满足需要，可根据实际需要增设续表，格式和内容要求一致。
┌───┬─────┬──────────────────────┬─────┬─────┐
│ 备 │ 名 称 │ │法定代表人│ │
│ 案 ├─────┼──────────────────────┼─────┼─────┤
│ 单 │ 注册地址 │ │ 邮政编码 │ │
│ 位 ├─────┼──────────────────────┼─────┼─────┤
│ │ 网址/ │ │专职安全生│ │
│ │ 电子邮箱 │ │产管理人员│ │
│ │ │ │ 人数 │ │
│ ├─────┼──────────────────────┼─────┼─────┤
│ │ 经济类型 │ │从业人员人│ │
│ │ │ │ 数 │ │
│ ├─────┼──────────────────────┼─────┼─────┤
│ │ 联系电话 │ │ 成立日期 │ │
│ ├─────┴───────────┬────┬─────┴─────┼─────┤
│ │ 上年固定资产净值（万元） │ │ 上年营业收入（万元） │ │
├───┼───────────┬─────┴────┴─────┬─────┼─────┤
│ 储 │ 名 称 │ │单位负责人│ │
│ 存 ├───────────┼────────────────┼─────┼─────┤
│ 单 │ 仓储地址 │ │ 邮政编码 │ │
│ 位 ├───────────┼────────────────┼─────┼─────┤
│ │ 联系电话 │ │ 设立日期 │ │
│ ├───────────┼────────────────┴─────┴─────┤
│ │ 属 性 │ │
├───┼───────────┴────────────────────────────┤
│ 备 │ │
│ 案 │ │
│ 单 │ │
│ 位 │ │
│ 意 │ │
│ 见 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │负责人（签字）： （盖章） │
│ │ 年 月 日 │
├───┼────────────────────────────────────────┤
│ 备 │ │
│ 注 │ │
│ │ │
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┌─────────────────────────────────────────────┐
│ 危险化学品储存安全备案范围（表一） │
├───┬───┬────────┬───────────────────┬────────┤
│仓储状│仓库面│ 大型仓库 │ 中型仓库 │ 小型仓库 │
│况及周│ 积 │(大于9000平方米)│ （550平方米-9000平方米 之间） │（小于550平方米)│
│边情况│ ├────────┼───────────────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │
│ ├───┴────┬───┼───────────────────┴────┬───┤
│ │ 占地面积 │ │ 危险化学品库房总面积 │ │
│ │ │ ├────────────────────────┼───┤
│ │ │ │ 危险化学品贮罐总容积 │ │
│ ├────────┼───┴─────────┬──────────────┴───┤
│ │ 地理位置 │ 城市建成区内 │ 城市建成区外 │
│ │ ├─────────────┼──────────────────┤
│ │ │ │ │
│ ├────────┼─────────────┴──────────────────┤
│ │ 周边重要场所、 │ │
│ │ 公共设施距离 │ │
│ ├────────┼────────────────────────────────┤
│ │周边居民区、商业│ │
│ │中心、公园等人口│ │
│ │ 密集区域间距 │ │
├───┼────────┼────────┬─────────┬─────────────┤
│安全评│ 评价机构名称 │ 评价组成员 │ 评价报告书编号 │ 安全评价结论 │
│价情况├────────┼────────┼─────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │
├───┼────────┼────────┼─────────┼─────────────┤
│事故应│ 预案编制号 │ 批准时间 │ 批准人 │ 是否组织专家审查 │
│急救援├────────┼────────┼─────────┼─────────────┤
│ 预案 │ │ │ │ │
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┌─────────────────────────────────────────┐
│ 危险化学品储存安全备案范围（表二） │
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│储 │ 人员类别 │ 姓 名 │ 安全培训考核资格证书编号 │
│存 ├──────┼────────┼────────────────────┤
│单 │ │ │ │
│位 ├──────┼────────┼────────────────────┤
│人 │ │ │ │
│员 ├──────┼────────┼────────────────────┤
│情 │ │ │ │
│况 ├──────┼────────┼────────────────────┤
│ │ │ │ │
│ ├──────┼────────┼────────────────────┤
│ │ │ │ │
│ ├──────┼────────┼────────────────────┤
│ │ │ │ │
│ ├──────┼────────┼────────────────────┤
│ │ │ │ │
│ ├──────┼────────┼────────────────────┤
│ │ │ │ │
│ ├──────┼────────┼────────────────────┤
│ │ │ │ │
│ ├──────┼────────┼────────────────────┤
│ │ │ │ │
│ ├──────┼────────┼────────────────────┤
│ │ │ │ │
│ ├──────┼────────┼────────────────────┤
│ │ │ │ │
│ ├──────┼────────┼────────────────────┤
│ │ │ │ │
│ ├──────┼────────┼────────────────────┤
│ │ │ │ │
│ ├──────┼────────┼────────────────────┤
│ │ │ │ │
│ ├──────┼────────┼────────────────────┤
│ │ │ │ │
│ ├──────┼────────┼────────────────────┤
│ │ │ │ │
│ ├──────┼────────┼────────────────────┤
│ │ │ │ │
│ ├──────┼────────┼────────────────────┤
│ │ │ │ │
│ ├──────┼────────┼────────────────────┤
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