┌──┬────────┬──────────────┬──────────────────┐
│编号│ │ 作业单位 │ │
├──┼────────┼──────────────┼──────────────────┤
│所属│ │ 设施名称 │ │
│单位│ │ │ │
├──┼────────┴──────────────┴──────────────────┤
│主要│ │
│危险│ │
│因素│ │
├──┼───────────────────────────────┬───────┬──┤
│作业│ │ 填报人 │ │
│内容│ │ │ │
├──┼───────────────────────────────┼───────┼──┤
│作业│ │ 监护人 │ │
│ 人 │ │ │ │
├──┼──┬──┬─────────────────────────┼───────┼──┤
│采样│检测│氧含│ 有毒有害气体或粉尘浓度 │ 检测人 │ │
│ │项目│ 量 ├──┬───────────┬──┬───────┤ │ │
│分析│ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼──┼──┼───────────┼──┼───────┼───────┼──┤
│数据│检测│ │ │ │ │ │ 检测时间 │ │
│ │结果│ │ │ │ │ │ │ │
├──┼──┴──┴──┴───────────┴──┴───────┴───────┴──┤
│作业│ 年 月 日 时 分 │
│开工│ │
│时间│ │
├──┼────────────┬─────────────────────────────┤
│序号│ 主要安全措施 │ 确认安全措施符合要求（签名） │
│ │ ├──────────────┬───────┬──────┤
│ │ │ 作业监护人 │作业场所负责人│作业单位安全│
│ │ │ │ │ 员 │
├──┼────────────┼──────────────┼───────┼──────┤
│ 1 │作业人员作业安全教育 │ │ │ │
├──┼────────────┼──────────────┼───────┼──────┤
│ 2 │连续测定的仪器和人员 │ │ │ │
├──┼────────────┼──────────────┼───────┼──────┤
│ 3 │测定用仪器准确可靠性 │ │ │ │
├──┼────────────┼──────────────┼───────┼──────┤
│ 4 │呼吸器、梯子、绳缆等抢救│ │ │ │
│ │器具 │ │ │ │
├──┼────────────┼──────────────┼───────┼──────┤
│ 5 │通风排气情况 │ │ │ │
├──┼────────────┼──────────────┼───────┼──────┤
│ 6 │氧气浓度、有害气体检测结│ │ │ │
│ │果 │ │ │ │
├──┼────────────┼──────────────┼───────┼──────┤
│ 7 │照明设施 │ │ │ │
├──┼────────────┼──────────────┼───────┼──────┤
│ 8 │个人防护用品及防毒用具 │ │ │ │
├──┼────────────┼──────────────┼───────┼──────┤
│ 9 │通风设备 │ │ │ │
├──┼────────────┼──────────────┼───────┼──────┤
│ 10 │其它补充措施： │ │ │ │
├──┴────────────┴───┬──────────┴───────┴──────┤
│作业场所负责人意见： │安全部门负责人意见： │
│ │ │
│ │ │
│ 签名： 时间： │ 签名： 时间： │
└───────────────────┴─────────────────────────┘
