八、本申请书表格中“申请生产范围”栏的“产品名称”，应填写该产品或者其主要成份符合《化学命名原则》（1980）的中文化学名；“生产能力”，应填写该产品的年设计生产量，计量单位为吨；“工艺系统”，应填写该产品的生产工艺、主要设备等。
九、本申请书表格中“备注”栏的“生产原料”，应填写生产该产品所需要的主要原料名称；“验收文号”，应填写该产品的生产系统投产前验收部门出具验收合格文件的编号；“投产日期”，应填写该产品的生产系统正式投产的日期。
十、本申请书表格中“申请生产范围”和“备注”栏，不能满足需要时，申请单位可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。
┌──┬─────┬─────────────────┬─────┬───────────┐
│ 企 │ 名称 │ │主要负责人│ │
│ ├─────┼─────────────────┼─────┼───────────┤
│ 业 │ 地址 │ │ 邮政编码 │ │
│ ├─────┼─────┬─────┬─────┼─────┴─────┬─────┤
│ │ 经济类型 │ │ 从业人员 │ │专职安全生产管理人员人│ │
│ │ │ │ 人 数 │ │ 数 │ │
├──┼─────┼─────┴─────┴─────┼─────┬─────┴─────┤
│申请│ 名称 │ │主要负责人│ │
│单位├─────┼─────────────────┼─────┼───────────┤
│ │ 地址 │ │ 邮政编码 │ │
│ ├─────┼─────────────────┼─────┴─────┬─────┤
│ │ 电子邮箱 │ │ 成立日期 │ │
│ ├─────┼─────┬─────┬─────┼───────────┼─────┤
│ │ 经济类型 │ │ 从业人员 │ │专职安全生产管理人员人│ │
│ │ │ │ 人 数 │ │ 数 │ │
│ ├─────┴─────┼─────┼─────┴───────────┼─────┤
│ │上年固定资产净值（万元│ │ 上年销售收入（万元） │ │
│ │） │ │ │ │
├──┼─────┬─────┴─────┴─────┬─────┬─────┴─────┤
│生产│ 名称 │ │主要负责人│ │
│单位├─────┼─────────────────┼─────┼───────────┤
│ │ 地址 │ │ 邮政编码 │ │
│ ├─────┼─────────────────┼─────┴─────┬─────┤
│ │ 电子邮箱 │ │ 成立日期 │ │
│ ├─────┼─────┬─────┬─────┼───────────┼─────┤
│ │ 经济类型 │ │ 从业人员 │ │专职安全生产管理人员人│ │
│ │ │ │ 人 数 │ │ 数 │ │
│ ├─────┴─────┼─────┼─────┴───────────┼─────┤
│ │上年固定资产净值（万元│ │ 上年销售收入（万元） │ │
│ │） │ │ │ │
├──┼───────────┴─────┴─────────────────┴─────┤
│企业│ │
│意见│ │
│ │ │
│ │主要负责人（签字）： （公章） │
│ │ 年 月 日 │
├──┼─────────────────────────────────────────┤
│申请│ │
│单位│ │
│意见│ │
│ │主要负责人（签字）： （公章） │
│ │ 年 月 日 │
├──┼─────────────────────────────────────────┤
│生产│ │
│单位│ │
│意见│ │
│ │主要负责人（签字）： （公章） │
│ │ 年 月 日 │
└──┴─────────────────────────────────────────┘
┌──┬───────────────────────┬─────────────────┐
│项 │ 申请许可范围 │ 备 注 │
│目 ├───────────┬─────┬─────┼─────┬─────┬─────┤
│序 │ 产品名称 │ 生产能力 │ 工艺系统 │ 生产原料 │ 验收文号 │ 投产日期 │
│号 │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
├──┼───────────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
├──┴─────┬─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┤
│县(区)级安全生产│负责人： │
│监督管理部门意见│ │
│ │ │
│ │ （盖章） │
│ │ 年 月 日 │
├────────┼───────────────────────────────────┤
│ 市安全生产监督 │审核人： 负责人： │
│ 管理部门意见 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ （盖章） │
│ │ 年 月 日 │
└────────┴───────────────────────────────────┘
┌────────┬─────────────────────────────────────┐
│承办 │ │
│处室 │ │
│意见 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │处（室）负责人（签字）： 承办处室（盖章） │
│ │ 年 月 日 │
│ │ │
├────────┼─────────────────────────────────────┤
│安全 │ │
│生产 │ │
│许可 │ │
│证颁 │ │
│发管 │ │
│理机 │发证机关（盖章） │
│关决 │ 负责人（签字）： │
│ 定 │ 年 月 日 │
│ │ │
└────────┴─────────────────────────────────────┘
┌──┬───────┬───────────────────┬─────┬─────┐
│许可│ 单位名称 │ │ 主 要 │ │
│证正│ │ │ 负责人 │ │
│本载├───────┼───────────────────┼─────┼─────┤
│明内│ 单位地址 │ │ 经济类型 │ │
│ 容 ├───────┼─────────┬─────────┼─────┴─────┤
│ │ 发证日期 │ 年 月 日│ 证书编号 │ │
│ ├───────┼─────────┴─────────┴───────────┤
│ │ 证书有效期 │ 年 月 日至 年 月 日│
│ ├───────┼───────────────────────────────┤
│ │ 许可范围 │ │
├──┼───────┼───────────────────┬─────┬─────┤
│许可│ 单位名称 │ │ 主 要 │ │
│证副│ │ │ 负责人 │ │
│本载├───────┼───────────────────┼─────┼─────┤
│明内│ 单位地址 │ │ 经济类型 │ │
│容 ├───────┼─────────┬─────────┼─────┴─────┤
│ │ 发证日期 │ 年 月 日│ 证书编号 │ │
│ ├───────┼─────────┴─────────┴───────────┤
│ │ 证书有效期 │ 年 月 日至 年 月 日│
│ ├───────┼─────────┬─────────┬───────────┤
│ │ 许可范围 │ 产品名称 │ 生产能力 │ 工艺系统 │
│ │ ├─────────┼─────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ ├─────────┼─────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ ├─────────┼─────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │
└──┴───────┴─────────┴─────────┴───────────┘
