┌───┬─────────┬───┬───┬──────────┬───┬──────┬─┐
│　投　│　　 姓　　名　　 │　　　│性　别│　　　　　　　　　　│职　务│　　　　　　│　│
│　诉　├─────────┼───┴───┴────┬─────┼───┴──────┴─┤
│　人　│　　 通讯地址　　 │　　　　　　　　　　　　│ 联系电话 │　　　　　　　　　　　　│
│　　　├─────────┼────────────┼─────┼────────────┤
│　　　│　　 单位名称　　 │　　　　　　　　　　　　│ 邮政编码 │　　　　　　　　　　　　│
├───┼─────────┴────────────┴─────┴────────────┤
│投诉工│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│程名称│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───┼─────────┬───┬────────┬─────┬───┬────────┤
│被投诉│　　 姓　　名　　 │　　　│　　 职　务　　 │　　　　　│工作单│　　　　　　　　│
│　人　│　　　　　　　　　│　　　│　　　　　　　　│　　　　　│　位　│　　　　　　　　│
│　　　├─────────┼───┴────────┴─────┴───┴────────┤
│　　　│　　 单位名称　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───┼─────────┴───────────────────────────────┤
│ 投诉 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 事由 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│及主张│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───┼─────────────────────────────────────────┤
│ 受理 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 部门 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 意见 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　承办人签字：　　　│
│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　│
├───┼─────────────────────────────────────────┤
│ 主管 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 领导 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 意见 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　签 字：　　　　 │
│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　 月　　日　　 │
├───┴────┬────────────────────────────────────┤
│备注　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
└────────┴────────────────────────────────────┘