附件5：
医师定期考核表
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│ 医 │姓名： 性别： │
│ 师 ├─────────────────────────────────────┤
│ 基 │专业技术职务： │
│ 本 ├─────────────────────────────────────┤
│ 信 │医师资格证书号码： │
│ 息 ├─────────────────────────────────────┤
│ │医师执业证书号码： │
│ ├─────────────────────────────────────┤
│ │本次考核医师执业类别执业开始时间： 年 月 │
│ ├─────────────────────────────────────┤
│ │执业注册所在机构名称： │
│ ├─────────────────────────────────────┤
│ │完成政府指令性任务情况： □合格 □不合格 │
│ ├─────────────────────────────────────┤
│ │在工作中推广应用成熟医疗技术情况： □合格 □不合格 │
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│ 考 │考核周期： 年 月至 年 月 │
│ 核 ├─────────────────────────────────────┤
│ 信 │考核完成时间： 年 月 日 │
│ 息 ├─────────────────────────────────────┤
│ │考核机构名称： │
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│ 考 │ 工 │完成工作数量： □合格 □不合格 │
│ 核 │ 作 │完成工作质量： □合格 □不合格 │
│ 意 │ 成 │其他 │
│ 见 │ 绩 │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ 医师执业注册所在机构（公章） │
│ │ │ │
│ │ │ 年 月 日 │
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│ 考 │职业道│ │
│ 核 │ 德 │ │
│ 意 │ │ │
│ 见 │ │ │
│ │ │医师执业注册所在机构（公章） │
│ │ │年 月 日 │
│ ├───┼─────────────────────────────────┤
│ │业务水│测试方式： │
│ │ 平 │测试结果： □合格 □不合格 │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │考核机构（公章） │
│ │ │年 月 日 │
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│ 考 │ │
│ 核 │对工作成绩和职业道德的复核意见： □同意 □不同意 │
│ 结 │ │
│ 果 │考核结论： □合格 □不合格 │
│ │ │
│ │ │
│ │ 考核机构（公章） │
│ │年 月 日 │
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│ 备 │ │
│ 注 │ │
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