说明：
1、“其他经营项目”有此项 “√”，无此项空白，还有其他经营项目的请如实填上。
2、“所在路段名称”是指加油站所处地段是位于“国道、省道、城市道路或乡镇道路的具体名称”。
附件四
成品油零售经营企业（加油站）年审证照记录表
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│ 执照（证件）名称 │ 发证单位 │ 证号 │
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│ 工商执照 │ │ │
├──────────────┼──────────────┼──────────┤
│ 税务登记证（国税） │ │ │
├──────────────┼──────────────┼──────────┤
│ 税务登记证（地税） │ │ │
├──────────────┼──────────────┼──────────┤
│ 危险化学品经营许可证 │ │ │
├──────────────┼──────────────┼──────────┤
│ 广东省防雷设施合格证 │ │ │
├──────────────┼──────────────┼──────────┤
│ 广东省排放污染物许可证 │ │ │
├──────────────┼──────────────┼──────────┤
│ 加油机《检定证书》 │ │ │
├──────────────┼──────────────┼──────────┤
│成品油零售经营批准证书（副本│ │ │
│ ） │ │ │
├──────────────┴──────────────┴──────────┤
│加油站照片（4R） │
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│ │
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附件五
成品油零售经营企业（水上加油站）年审表
填报单位盖章： 填表日期： 年 月 日
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│证书│ │
│加油│ │
│站名│ │
│ 称 │ │
├──┼──────────────────────────────────────────┤
│加油│ │
│站地│ │
│ 址 │ │
├──┼──┬───────┬───────┬───────┬───┬───────┬───┤
│邮政│ │ 法人代表 │ │ 证书编码 │ │ 联系电话 │ │
│编码│ │ │ │ │ │ │ │
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│占地│ │ 注册资金 │ 万元│ 固定资产 │ 万元│
│面积│ │ │ │ │ │
├──┼──┴───────┴───────┴───────┴───────────────┤
│加油│ │
│站所│ │
│属水│ │
│ 域 │ │
├──┼──────────────┬───────────────┬───────────┤
│船舶│ │是否符合加油站布点规划(规划点)│ │
│吨位│ │ │ │
│(吨)│ │ │ │
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│ 200│总量 t 其中： 柴油 │
│6年 │ t 燃料油 │
│度经│ t │
│营量│ │
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│2006│ 万元 │2006年度纳税额│ 万元 │
│年度│ │ │ │
│经营│ │ │ │
│ 额 │ │ │ │
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│中油│主管部门盖章│系统外与中油、中石化合│ 中油、中石化盖章 │系统外│合格供油企业供│
│、中│ │资经营（中油、中石化非│ │独资、│ 油 │
│石化│ │ 控股方） │ │合资单│ │
│独资│ │ │ │位 │ │
│、控│ │ │ │ │ │
│股、│ │ │ │ │ │
│租赁│ │ │ │ │ │
│经营│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
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│市经│ │
│贸局│ (盖章) │
│（委│ 审核人签名 ： │
│）意│ 年 月 日 │
│见：│ │
├──┼──────────────────────────────────────────┤
│省经│ 审核人： 年 月 日 │
│贸委│ │
│审核│ │
│意见│ │
└──┴──────────────────────────────────────────┘
