许可证变更申请表
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│变更事│ 变更前 │ 变更后 │
│项 │ │ │
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│单位名│ │ │
│称 │ │ │
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│主要负│ │ │
│责人 │ │ │
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│注册地│ │ │
│址 │ │ │
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│申请经│烟 │ 产品分级 │A[ ] B[ ]│ 烟花类[ ] │ 产品分级 │ A[ ] B[ ] │
│营范围│花 │ │C[ ] D[ ]│ │ │ C[ ] D[ ] │
│ │类 │ │ │ │ │ │
│ │[ ]│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├──┼───────┼──────┼───────────┼─────┼───────┤
│ │爆 │ 产品分级 │B[ ] C[ ]│ 爆竹类[ ] │ 产品分级 │ B[ ] C[ ] │
│ │竹 │ │ │ │ │ │
│ │类 │ │ │ │ │ │
│ │[ ]│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
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│零售方│专店经营[ ]专柜经营[ ] │ 专店经营[ ]专柜经营[ ] │
│式 │ │ │
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│仓储设│ │
│施地址│ │
├───┼─────────────┬──────┬──────────────────────┤
│经 济 │ │注册资本 │ 万元│
│类 型 │ │ │ │
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│联系电│ │传真 │ │
│话 │ │ │ │
├───┼─────────────┼──────┼──────────────────────┤
│单位网│ │电子信箱 │ │
│址 │ │ │ │
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│工商注│ │登记日期 │ │
│册号 │ │ │ │
├───┼─────────────┴──────┴──────────────────────┤
│登记机│ │
│关 │ │
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│固定资│ 万元 │销 售 额 │ 万元 │ 出 口 额 │ 万元│
│产总值│ │ │ │ │ │
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│从业人│ 人 │其│安全管理人员 │ 人│运输车辆 │ 辆│
│员 │ │中├───────────────┼────────┤ │ │
│ │ │ │仓库保管和守护人员 │ 人│ │ │
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│原许可│ │
│证编号│ │
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│申请意│ │
│见 │本单位对以上情况和所提供文件、资料的真实性负责，申请办理烟花爆竹经营（零售）许可证 │
│ │变更手续。 │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ 申请单位盖章 主要负责人(签字)： │
│ │ │
│ │ 年 月 日 │
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