填报人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主管领导签字：

　　附件3

┌─────┬────────────┬─────┬─────────────────┐
│ 事故发生 │　　　　　　　　　　　　│ 事故发生 │　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 时　 间　│　　　　　　　　　　　　│ 地　 点　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├─────┼────────────┼─────┼─────────────────┤
│ 供气单位 │　　　　　　　　　　　　│相关责任单│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　│位和责任人│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├─────┼────────────┼─────┼──────┬────┬─────┤
│　受害人　│　　　　　　　　　　　　│　调查人　│　　　　　　│　职务　│　　　　　│
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　│　　　　　├──────┤　　　　├─────┤
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　│　　　　│　　　　　│
├─────┼────────────┴─────┴──────┴────┴─────┤
│　　事　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　故　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　原　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　因　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├─────┼────────────────────────────────────┤
│ 事故性质 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├─────┼────────────────────────────────────┤
│ 处理意见 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （盖章） │
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　 月　　 日　 │
├─────┼────────────────────────────────────┤
│ 备　 注　│1、燃气事故处理严格按《大连市城市燃气管理条例》执行；　　　　　　　　　 │
│　　　　　│2、　　大事故由县级以上人民政府组织相关部门进行调查处理。　　　　　　　 │
└─────┴────────────────────────────────────┘

第 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 页 共[8]页