附件2

　　填报单位（盖章）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　填报时间：

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│　　　事故发生单位　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────────────┼────────────────────────────┤
│　　　事故发生时间　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────────────┼────────────────────────────┤
│　　　事故发生地点　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────────────┼────────────────────────────┤
│　　　人员伤亡情况　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────────────┼────────────────────────────┤
│　　　财产损失情况　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────────────┼───────────┬───────┬────────┤
│　　　　事故性质　　　　│　　　　　　　　　　　│　 事故形式　 │　　　　　　　　│
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│设计和施工│设计单位　　│　　　　　　　　　　　　　　│时间　　│　　　　　　　　│
│　 情况　 ├──────┼──────────────┼────┼────────┤
│　　　　　│施工单位　　│　　　　　　　　　　　　　　│时间　　│　　　　　　　　│
│　　　　　├──────┼──────────────┴────┴────────┤
│　　　　　│所用管材　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　├──────┼──────────────┬────┬────────┤
│　　　　　│验收部门　　│　　　　　　　　　　　　　　│时间　　│　　　　　　　　│
├─────┼──────┴──────────────┴────┴────────┤
│事故简要经│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│过及主要原│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　因　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│事故处理结│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　果　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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