┌───────┬────────────────────────────────┐
│ 设备主要 │ │
│ 技术参数 │ │
│ 及简图 │ │
├───────┴────────────────────────────────┤
│事故前设备状况: │
│ (设计单位、制造单位、安装单位、定检单位、制造时间、安装时间、投用时间、定│
│检时间、使用注册登记情况、操作人员持证情况、修理改造情况等) │
│ │
│ │
│ │
└────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────┐
│事故简要经过: │
│ │
│ │
│ │
├────────────────────────────────────────┤
│事故现场破坏情况(可附有关照片): │
│ │
│ │
│ │
└────────────────────────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────┐
│事故原因分析及结论: │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│技术检验和技术鉴定书附后(有委托时) │
│ │
│ │
│ │
└────────────────────────────────────────┘