中华人民共和国农业部监制
征 用 使 用 草 原 方 位 图
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︱附
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︱图
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︱粘
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︱贴
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︱线
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东至：
南至
西至
北至
年 月 日
注：使用草原方位图”中的四至为四个方位中最小拐点的座标值。
附件2：
编号： 号
草原野生植物采集证
审批表
申请单位（个人）：_________________（盖章）
填 表 时 间 ：_________________
新疆维吾尔自治区畜牧厅制
填 表 说 明
1、此表采用A4规格用纸，请用钢笔或签字笔填写；
2、本表由县（市）草原监理所根据采集草原野生植物单位（个人）的申请填写、编号后，根据年初下达的采集计划和采集草原野生植物的品种数量审定，报同级人民政府草原主管部门批准；
3、申请人征得县（市）级草原行政主管部门和草原使用者的意见后，可持申请表办理采集证；
4、本证的有效期为当年采集期间；
5、本表应和以下附件同时上报：
（1）申请采集人（单位法定代表人）一寸免冠照片一张；
（2）采集草原药材应采取的草原补偿措施。
6、本审批表由自治区畜牧厅统一印制，申请审批一式三份：自治区畜牧厅、自治区草原监理站、县（市）草原监理所各留一份。
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│ 单位法定代表人 │ │
│ （个人） │ │
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│ 地 址 │ │
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│ 邮 编 │ │电 话 │ │
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│ 身份证号 │ │
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│ 采集地点 │ │
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│采集草原野生植物名称│ │ │ │ │
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│ 采集数量（吨、株） │ │ │ │ │
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│ │ │
│ 采集期限 │年 月 日 至 月 日 │
│ │ │
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│ │ 品种 │ 分布面积 │ 蕴藏量 │ 现有面积 │年计划采集量（│
│ │ │ （亩） │ （公斤） │ （亩） │ 公斤） │
│本县├───┼───────┼───────────┼───────────┼───────┤
│资源│ │ │ │ │ │
│情况│ │ │ │ │ │
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│ │ │ │
│ │东至 │ │
│ │ │ │
│采 │ │ │
│集 │ │ │
│︹ │南至 │ │
│草 │ │ │
│平 │ │ │
│原 │ │ │
│面 │西至 │ │
│野 │ │ │
│图 │ │ │
│植 │ │ │
│附 │北至 │ │
│物 │ │ │
│后 │ │ │
│四 │ │ │
│页 │ │ │
│至 │ │ │
│︺ │ │ │
│界 │ │ │
│限 │ │ │
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│ │ │
│ │ │
│ 草原承包经营者 │ │
│ 的意见 │ │
│ │ │
│ │ │
│ │签名： 年 月 日 │
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│ │ │
│ 预交草原野生植物 │（单位盖章） │
│ 资源补偿费（元） │年 月 日 │
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│ │ │
│ 县（市）草原 │ │
│ 主管部门 │ │
│ 意见 │ │
│ │ │
│ │ （单位盖章） │
│ │负责人： │
│ │ 年 月 日 │
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│ │ │ │
│ │ 科室 │ │
│ │ 审查 │ │
│ 自治区草原 │ 意见 │ │
│ 监理站审查 │ │经办人： 年 月 日 │
│ 意见 ├─────┼─────────────────────┤
│ │ │ │
│ │ 站长 │ │
│ │ 意见 │ │
│ │ │ （单位盖章）站长： 年 │
│ │ │ 月 日│
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│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ │ │
│ │ 处室 │ │
│ │ 审核 │经办人： 年 月 日 │
│ 自治区畜牧厅 │ 意见 ├─────────────────────┤
│ 审核审批 │ │ │
│ 意见 │ │ │
│ │ │ │
│ │ │负责人： 年 月 日 │
│ ├─────┼─────────────────────┤
│ │ │ │
│ │ 厅主管 │ │
│ │ 领导审 │ │
│ │ 批意见 │ │
│ │ │主管领导： 年 月 日 │
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