注：此表适用于县（市）级草原行政主管部门对临时占用草原（30公顷及其以下的）的审核和在草原上修建为草原保护和畜牧业生产服务的工程设施使用草原（10公顷及其以下的）的审批。


　　草 原 征 用 使 用 现 场 查 验 表

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│　申请单位　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　 或个人　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　查验地点　│地区（州）　　 县（市）　　　 乡（镇）　　　村　　　　　　　　　　　│
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│　查验时间　│年　　月　 日----　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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│ 查验人姓名 │　　　　　　　　　　单位　　　　　　　　　　│　　　　 职称　　　　 │
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│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
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│ 参加人姓名 │　　　　　　　　　　单位　　　　　　　　　　│　　　　 职称　　　　 │
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│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
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│见证人：　　　　　　　　　　　　　│记录人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│拟征用使用草│东至：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│原四至及面积│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│南至：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│西至：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│北至：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　│ 总面积 │　　公顷（折　 亩）　 │　 天然草原　　 公顷（折　亩）　　│
│　　　　　　│　　　　│　　　　　　　　　　　├─────────────────┤
│　　　　　　│　　　　│　　　　　　　　　　　│　 人工草地　　 公顷（折　亩 ）　 │
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│　　　　　　│ 其中： │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│基本草原│公顷（折　　　亩）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　│　面积　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　草原权属关系　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│草原类型及植被状│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　 况　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　草地等级　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　 草地补偿费　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　 （元）　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　牧民安置　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　 补助费　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　 （元）　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　 查验组　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　意见　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　 （单位盖章）　　　　　　　　　　　　 │
│　　　　　　　　│　　　　　　　　 查验组长：　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
│　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　 日　　　　　　　　　│
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│附：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│1、照片：　张；摄像：　盒；3、其他：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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