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│序│ 项目 │ 所 填 内 容 │
│号│ │ │
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│1 │ 建设 │ 建筑物门牌号或地址 │ │
│ │ 项目 │ （区、街、号） │ │
│ │ 地址 ├─────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ 构筑物地址 │ │
│ │ ├─────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ 市政、公用基础设施地址 │ │
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│2 │ 建设 │ 建筑物类型 │1、住宅2、公建3、工厂4、临建5、其 │
│ │ 项目 │ │他 │
│ │ 类型 ├─────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ 构筑物类型 │1、地下通道2、人防工程3、其他 │
│ │ ├─────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ 市政、公用基础设施类型 │1、道路2、桥梁3、广场4、隧道5、雕 │
│ │ │ │塑6、公共交通7、排水8、供气9、供热│
│ │ │ │10、供电11、电信12、污水处理13、垃│
│ │ │ │圾处理处置14、其他 │
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│3 │ 建设 │ 建筑物名称或工程名称 │ │
│ │ 项目 │ （或一楼主要公建的名称） │ │
│ │ 名称 ├─────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ 构筑物名称 │ │
│ │ ├─────────────────┼─────────────────┤
│ │ │ 市政、公用基础设施名称 │ │
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│4 │ 建设单位 │ │
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│5 │ 联建单位 │1、有（ ） │
│ │ │2、没有 │
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│6 │ 建设项目现在的产权单位 │ │
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│7 │ 监理单位 │ │
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│8 │ 施工单位 │ │
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│9 │ 设计单位 │ │
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│10│ 建筑面积 │ │
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│11│ 层数 │地上（ ）层，地下（ ）层 │
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│12│ 结构形式 │1、框架2、砖混3、其他 │
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│13│ 开工日期 │ │
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│14│ 竣工验收日期 │ │
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│15│ 有无建筑物范围内的地下管网资料 │1、有2、没有 │
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│16│ 建设项目档案 │ 建筑物范围内的 │1、已交2、未交 │
│ │ 移交情况 │ 地下管网资料 │ │
│ │ │ 有没有移交 │ │
│ │ │ 市城建档案馆 │ │
│ │ ├──────────┼─────────────────┤
│ │ │ 竣工档案有没有 │1、已交2、未交 │
│ │ │ 移交市城建档案馆 │ │
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│17│建设项目档案移交时间│ 建筑物范围内 │ │
│ │ │ 的地下管网 │ │
│ │ │ 资料移交时间 │ │
│ │ ├──────────┼─────────────────┤
│ │ │ 竣工档案移交时间 │ │
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│18│未归档移交档案目前在│ 建筑物范围内的 │ │
│ │ 何处 │ 管网资料目前在何处 │ │
│ │ ├──────────┼─────────────────┤
│ │ │ 竣工档案目前在何处 │ │
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│19│ 建设单位联系人 │ │
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│20│ 建设单位联系电话 │ │
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│21│ 备注 │ │
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