（二）变更理由及申请单位意见、批准单位意见

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│　 申请变更理由　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　 申请单位意见　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　医疗机构名称（盖章）：　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　 法定代表人签字：　　　　　　　 │
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│　 批准单位意见　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　审核人签字：　　　　（公章）　　　　　　│
│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　 年　月　日　　　　　　　　　　　　 │
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　　附件3

　　兹授权　　　　　　　　 （女士/先生）办理　　　　　　　　单位的卫生行政许可申报事宜。

　　授权期限：　　　年　　　月　　　日至　　　年　　　月　　　日

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