注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。

　　附件2


　　*申请事项
　　*申请人/单位
　　*联　系　人
　　*联系电话
　　*申请日期

┌────────────────────────────────────────┐
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　填表说明　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　 填表前请仔细阅读填表说明，确知应享有的权利和应承担的义务。　　　　　 │
│　　　　　申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。　　　　　│
│　　　　　　提供的申报材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册。　　　　　　│
│　　　　　　 提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。　　　　　　 │
│　　　　　 申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。　　　　　 │
│　　　　　　　　申请人提交的文件、证件应当整洁，不得使用涂改液。　　　　　　　　│
└────────────────────────────────────────┘

　　（一）申请变更事项

┌─────────┬───────────────┬───────────────┐
│　　　 项目　　　 │　　　　　原核准事项　　　　　│　　　　 申请变更事项　　　　 │
├─────────┼───────────────┼───────────────┤
│　 医疗机构名称　 │　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
├─────────┼───────────────┼───────────────┤
│　 医疗机构地址　 │　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
├─────────┼───────────────┼───────────────┤
│医疗机构法人代表（│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　 负责人）　　 │　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
├─────────┼───────────────┼───────────────┤
│ 医疗机构管理部门 │　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　负责人　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
├─────────┼───────────────┼───────────────┤
│　药学部门负责人　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
├─────────┼───────────────┼───────────────┤
│ 麻醉药品或第一类 │　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
│ 精神药品采购人员 │　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
└─────────┴───────────────┴───────────────┘

第 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 页 共[8]页