受理编号：
深圳市卫生局卫生行政许可申请文书
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
*申请事项
*申请人/单位
*联 系 人
*联系电话
*申请日期
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│ 填表说明 │
│ 填表前请仔细阅读填表说明，确知应享有的权利和应承担的义务。 │
│ 申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。 │
│ 提供的申报材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册。 │
│ 提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。 │
│ 申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。 │
│ 申请人提交的文件、证件应当整洁，不得使用涂改液。 │
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深圳市卫生局制
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
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│ 医疗机构名称 │ │
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│ 医疗机构代码 │ │
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│ 地址 │ │
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│ 电话号码 │ │ 邮政编码 │ │
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│ 床位数 │ │ 平均日门诊量 │ │
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│具有麻醉药品、第一类│ │ │
│精神药品处方权执业医│ │ 医疗机构公章： │
│师数量 │ │ 年 月 日 │
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│ 药学部门负责人签章 │ │ │
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│ 医疗机构法定代表人 │ │ │
│ （负责人）签章 │ │ │
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│ 批准单位意见 │ │
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│ │ 审核人签字： （公章） │
│ │ 年 月 日 │
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│ 深圳市卫生局卫生行政许可申请文书 │
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