（二）医院自制剂类需提交的资料：“北京市医药单位自制药品制剂价格核算表”一份，需加盖定点医疗机构公章。
三、申报备案工作有关事项
（一）市医保中心对申报备案材料进行确认后，将相关信息维护到药品信息库，并同时以文件形式向社会公布。各定点医疗机构应按照药品信息库提供的药品名称、自制剂价格等相关信息进行医疗费用结算。
（二）通用名及剂型在《药品目录》和《儿童补充范围》中，同时具备商品名、别名，或仅酸根、盐基不同的药品，经审核无误，纳入药品信息库管理。
（三）《药品目录》内药品在北京市地方、军区及总后药品集中采购中未中标的，不予备案。
（四）未按本通知进行备案的药品及医院自制剂，学生儿童大病医疗保险基金不予支付。
（五）申报备案内容一经发生变化，企业或定点医疗机构需及时到市医保中心申请变更。
（六）通知内容与市医保中心《关于下发〈北京市基本医疗保险药品异名、诊疗项目、服务设施申报审批办法〉的通知》（京医保发[2001]20号）中内容发生抵触的，一律以本通知为准。
四、申报备案工作时间安排
此次受理申报备案资料的时间为2007年7月20日-25日。逾期备案的药品参照市医保中心《关于北京市基本医疗保险和工伤保险药品备案等有关问题的通知》（京医保发[2005]80号）中“药品核定程序”履行备案手续。
五、联系人：张萌萌、莫丽
联系电话：83172932、63167777
传真电话：83171484、63167776
附件：北京市学生儿童大病医疗保险药品备案表
北京市医疗保险事务管理中心
二〇〇七年七月十九日
附件：
北京市学生儿童大病医疗保险药品备案表
目录编号：
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│药品│目录名称 │ │
│名称├──────────────┼───────────────────────────┤
│ │生产批件通用名 │ │
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│ │商品名： 别名： 其他名称： │
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│目录│ 使用剂型 │包装规格│生产批准│北京市价格管理部门公布的最│ 在北京市的实际 │
│剂型│ │ │ 文号 │ 高零售价格及文件号 │ 零售价格 │
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│ │ │ │ │ │ │
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│药品适应症 │ │
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│药品用法用量 │ │
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│生产企业名称 │ │
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│申报企业名称 │ │
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│是否为专利药品（含专利起止日期） │ │
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│申报人 │ │企业联系方式 │ │
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│申报时间 │ │申报人联系方式 │ │
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│申报企业加盖公章 │市医保中心接收人 │ │接收时间 │ │
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