山东省卫生厅关于印发山东省疾控机构对医疗机构传染病防治工作考核标准（试行）和山东省疾控机构对医疗机构传染病防治工作日常督导记录（试行）的通知
（鲁卫疾控发〔2007〕2号）
各市卫生局，大企业卫生处，省疾控中心：
根据《
传染病防治法》和《
医疗机构传染病预检分诊管理办法》等法律法规要求、为做好我省医疗机构传染病预防控制工作，有效预防控制传染病的发生、传播和扩散，指导各地疾病预防控制机构依法对医疗机构传染病防治工作进行考核和指导，我厅制定了《山东省疾控机构对医疗机构传染病防治工作考核标准（试行）》（以下简称《考核标准》和《山东省疾控机构对医疗机构传染病防治工作日常督导记录（试行）》（以下简称《督导记录》），现印发给你们，并提出如下要求，请认真贯彻执行。
一、充分认识医疗机构做好传染病防治工作的意义，切实加强领导
各级各类医疗机构是疾病预防控制体系的重要组成部分，也是做好传染病防治工作的重要关口和前哨阵地。《
传染病防治法》明确规定了医疗机构要承担与医疗救治有关的传染病防治工作和承担责任区域内传染病预防工作的法定职责。实践证明，医疗机构对于做好传染病防治工作举足轻重，能否做到早发现、早报告、早控制，关键在于医疗机构及其工作人员的传染病防治意识和各项防控措施的落实。各级卫生行政部门要充分认识医疗机构做好传染病防治工作的重要性，本着对人民群众身体健康、生命安全高度负责的精神，切实加强对辖区内医疗机构做好传染病防治工作的领导，把做好医疗机构传染病防治工作纳入本部门的重要议事日程，落实政策措施，解决突出问题，确保责任到位、工作到位、措施到位。医疗机构要健全传染病防治管理机构，明确责任，认真落实好《
传染病防治法》、《
医疗废物管理条例》、《血液制品管理办法》、《
消毒管理办法》、《
艾滋病防治条例》、《
疫苗流通和预防接种管理条例》等法律法规，加强医院感染性疾病科建设，落实预检分诊制度，做好疫情监测报告，防止医源性感染和医院感染，切实把传染病防治工作落在实处。
二、疾病预防控制机构要认真履行职责，做好对医疗机构传染病防治工作的指导和考核
《
传染病防治法》明确规定，疾病预防控制机构应当指定专门人员负责对医疗机构内传染病预防工作进行指导、考核。各级疾控机构要认真履行法定职责，坚持防控工作关口前移，经常深入医疗机构，切实做好对辖区内医疗机构传染病防治工作的检查指导，及时开展流行病学调查。各级疾控机构要加强内部管理，明确部门职责，建立健全工作机制，依法积极开展工作，不断加大对医疗机构传染病防治工作指导、考核和现场流行病学调查力度。要按照属地管理的原则，依据我厅制定的《督导记录》和《考核标准》实行一月一督导，半年一考核，并将督导、考核结果及时报当地卫生行政部门。医疗机构要积极配合疾病预防控制机构的工作，并按照疾控机构的建议改进工作，不断提高传染病防治工作水平。
三、建立长效考核机制
《考核标准》和《督导记录》适用于各级疾病预防控制机构对辖区二级以上医疗机构传染病预防控制工作的考核。各市要参照《考核标准》和《督导记录》，结合工作实际，制定本市二级以下医疗机构传染病预防控制工作的考核标准，逐步建立健全疾控机构对医疗机构指导、考核和开展流行病学调查的标准体系、规章制度体系，不断规范疾控机构、医疗机构传染病防治工作，全面履行传染病防治工作法定职责，切实保障好人民群众身体健康和生命安全。
各级卫生行政部门要将疾控机构对医疗机构的传染病防治工作考核结果及时进行通报，对工作好的单位要给予表扬，对工作差的单位要进行批评，限期整改；对不履行法定职责，造成传染病流行的单位，要追究有关人员的法律责任。我厅将不定期地对各市贯彻落实情况进行督查，并将督查结果进行全省通报。
山东省卫生厅
二ＯＯ七年五月八日
山东省疾控机构对医疗机构传染病防治工作考核标准（试行）
┌───┬─────┬────────┬─┬──────────┬──┬────────┐
│项 目 │ 内 容 │ 标 准 │分│检查方法及项目扣分分│实得│ 扣分原因 │
│ │ │ │值│ 值 │ 分 │ │
├───┼─────┼────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│一、组│重点传染病│传染病及突发公共│10│查阅领导小组成立文件│ │ │
│织管理│及突发公共│卫生事件领导小组│ │、会议记录等。无领导│ │ │
│（100 │卫生事件领│健全。 │ │小组扣10分。 │ │ │
│ 分） │导小组和专├────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│ │家队伍建设│成立重点传染病病│10│查阅专家组成立文件，│ │ │
│ │（20分） │种和突发公共卫生│ │包括霍乱、人禽流感、│ │ │
│ │ │事件救治专家组。│ │突发公共卫生事件领导│ │ │
│ │ │ │ │小组、诊断和救治专家│ │ │
│ │ │ │ │组等。每缺少一个专家│ │ │
│ │ │ │ │组扣2分。 │ │ │
│ ├─────┼────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│ │上级有关文│院领导对传染病防│15│随机抽查本年度上级下│ │ │
│ │件运转管理│治和突发公共卫生│ │发与传染病防治和突发│ │ │
│ │，贯彻落实│事件的有关文件有│ │公共卫生事件有关的文│ │ │
│ │情况（30分│签阅、有批示。 │ │件5份，查看院领导批 │ │ │
│ │） │ │ │示，每缺少一份文件扣│ │ │
│ │ │ │ │3分。（查阅文件目录 │ │ │
│ │ │ │ │见附件） │ │ │
│ │ ├────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│ │ │有关部门积极贯彻│15│随机抽查本年度上级下│ │ │
│ │ │落实上述文件。 │ │发与传染病防治和突发│ │ │
│ │ │ │ │公共卫生事件有关的文│ │ │
│ │ │ │ │件5份，查看院内有关 │ │ │
│ │ │ │ │部门落实情况材料，每│ │ │
│ │ │ │ │缺少一项落实扣3分。 │ │ │
│ ├─────┼────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│ │制度及流程│制定行之有效的传│40│查阅医院内部传染病工│ │ │
│ │ 建设 │染病防治工作制度│ │作制度（传染病报告、│ │ │
│ │ （50分) │。 │ │传染病防治知识培训、│ │ │
│ │ │ │ │传染病网络直报管理、│ │ │
│ │ │ │ │传染病疫情报告奖惩、│ │ │
│ │ │ │ │网络直报工作人员职责│ │ │
│ │ │ │ │、突发公共卫生事件管│ │ │
│ │ │ │ │理、预检分诊、医院感│ │ │
│ │ │ │ │染管理等制度），缺一│ │ │
│ │ │ │ │项制度扣5分，制定制 │ │ │
│ │ │ │ │度不结合实际每项制度│ │ │
│ │ │ │ │扣3分。扣完为止。 │ │ │
│ │ ├────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│ │ │完善传染病防治工│10│传染病报告流程不健全│ │ │
│ │ │ 作流程。 │ │，不执行扣5分，管理 │ │ │
│ │ │ │ │流程不健全扣5分。 │ │ │
├───┼─────┼────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│二、培│传染病防治│医院传染病防治知│10│查看上一年度总结和本│ │ │
│训工作│工作院内培│识培训有年度计划│ │年度计划，缺少总结或│ │ │
│（110 │训（40分）│、有总结。 │ │计划每项扣5分。 │ │ │
│分） │ ├────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│ │ │对《传染病信息报│6 │查阅培训，签到簿、教│ │ │
│ │ │告管理规范》和《│ │材、培训记录或答题考│ │ │
│ │ │头发公共卫生事件│ │卷，每缺一项扣3分， │ │ │
│ │ │相关信息报告管理│ │扣完为止。 │ │ │
│ │ │规范》进行全员培│ │ │ │ │
│ │ │训。 │ │ │ │ │
│ │ ├────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│ │ │人禽流感（不明原│6 │查阅签到簿、教材、培│ │ │
│ │ │因肺炎病例）监测│ │训记录或答题试卷，每│ │ │
│ │ │全员培训，培训率│ │缺一项扣3分，扣完为 │ │ │
│ │ │ >90％。 │ │止；培训率<90%本 │ │ │
│ │ │ │ │项不得分。 │ │ │
│ │ ├────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│ │ │肠道传染病防治知│6 │查阅签到簿、教材、培│ │ │
│ │ │识全员培训，培训│ │训记录或答题试卷，每│ │ │
│ │ │率>90％。 │ │缺一项扣3分，扣完为 │ │ │
│ │ │ │ │止；培训率<90%本 │ │ │
│ │ │ │ │项不得分。 │ │ │
│ │ ├────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│ │ │艾滋病防治条例及│6 │查阅签到簿、教材、培│ │ │
│ │ │相关知识全员培训│ │训记录或答题试卷，每│ │ │
│ │ │，培训率>90％ │ │缺一项扣3分，扣完为 │ │ │
│ │ │。 │ │止；培训率<90%本 │ │ │
│ │ │ │ │项不得分。 │ │ │
│ │ ├────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│ │ │《医院感染管理办│6 │查阅签到簿、教材、培│ │ │
│ │ │法》和院感相关知│ │训记录或答题试卷，每│ │ │
│ │ │识培训，培训率&g│ │缺一项扣3分，扣完为 │ │ │
│ │ │t;90％。 │ │止；培训率<90%本 │ │ │
│ │ │ │ │项不得分。 │ │ │
│ ├─────┼────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│ │参加卫生行│按照要求派人参加│20│查看培训通知、教材、│ │ │
│ │政部门和疾│ 全部培训。 │ │参加人员通讯录、学分│ │ │
│ │控机构组织│ │ │证书等，培训每缺一次│ │ │
│ │的专业培训│ │ │ 扣10分，扣完为止。 │ │ │
│ │情况（20分│ │ │ │ │ │
│ │） │ │ │ │ │ │
│ ├─────┼────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│ │医护人员问│医护人员传染病防│50│采取现场问卷（各地可│ │ │
│ │卷调查（50│治知识知晓问卷得│ │根据当地重点传染病控│ │ │
│ │ 分） │分（根据问卷评分│ │制要求自拟题目）。调│ │ │
│ │ │标准判定）>85 │ │查的方法，随机抽查医│ │ │
│ │ │分。 │ │护人员5名，了解传染 │ │ │
│ │ │ │ │病防治知识知晓情况，│ │ │
│ │ │ │ │每1人<85分扣10分 │ │ │
│ │ │ │ │。 │ │ │
├───┼─────┼────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│三、感│预检分诊制│制定符合医院实际│5 │现场检查预检分诊设置│ │ │
│染性疾│度落实 （│情况的预检分诊制│ │，查阅分诊、隔离、消│ │ │
│病科建│ 60分） │度。 │ │毒及防护措施制度，每│ │ │
│设及相│ │ │ │缺一项扣1分，扣完为 │ │ │
│关传染│ │ │ │止。 │ │ │
│病诊治│ ├────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│（如无│ │感染性疾病科标识│5 │查看现场，每缺一项扣│ │ │
│感染性│ │明确、相对独立、│ │ 1分。扣完为止。 │ │ │
│疾病科│ │通风良好、流程合│ │ │ │ │
│查传染│ │理、具有消毒隔离│ │ │ │ │
│病病房│ │条件和必要的防护│ │ │ │ │
│）（10│ │用品。 │ │ │ │ │
│0分） │ ├────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│ │ │平时对重点传染病│5 │查阅有关记录、登记。│ │ │
│ │ │进行分诊，在应急│ │平时状态分值2分，应 │ │ │
│ │ │状态下对特定疾病│ │急状态分值3分。扣完 │ │ │
│ │ │进行分诊。 │ │为止。 │ │ │
│ │ ├────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│ │ │感染性疾病科病人│20│查阅相关登记、记录，│ │ │
│ │ │就诊记录齐全，诊│ │每减少一例病人扣3分 │ │ │
│ │ │断为传染病的按照│ │；相关记录每缺一项扣│ │ │
│ │ │规定报告。 │ │3分。扣完为止。 │ │ │
│ │ ├────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│ │ │针对重点传染病预│20│查阅有关记录、登记。│ │ │
│ │ │检分诊工作有询问│ │询问提纲分值10分，分│ │ │
│ │ │提纲，有分诊记录│ │诊记录分值5分，就诊 │ │ │
│ │ │，所有感染性疾病│ │情况分值5分。 │ │ │
│ │ │病人到感染性疾病│ │ │ │ │
│ │ │科就诊。 │ │ │ │ │
│ │ ├────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│ │ │非传染病病房不收│5 │查阅非传染病病房出入│ │ │
│ │ │治传染病病人。 │ │院登记等资料。每发现│ │ │
│ │ │ │ │一例传染病病人扣2分 │ │ │
│ │ │ │ │。扣完为止。 │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ ├─────┼────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│ │呼吸道发热│二级及以上综合医│20│现场查看呼吸道发热门│ │ │
│ │门诊或肠道│院发热门诊或肠道│ │诊或肠道传染病门诊设│ │ │
│ │传染病门诊│门诊的挂号收费室│ │置、流程和有关材料。│ │ │
│ │建设（根据│、候诊区和诊疗室│ │每缺一项扣4分，扣完 │ │ │
│ │检查季节分│、隔离观察室、检│ │为止。 │ │ │
│ │别检查呼吸│验室、药房（或药│ │ │ │ │
│ │道或肠道门│柜）、专用卫生间│ │ │ │ │
│ │诊）(40分)│等6室齐全，流程 │ │ │ │ │
│ │ │合理，按时开诊。│ │ │ │ │
│ │ ├────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│ │ │设置流程合理：分│20│现场查看呼吸道发热门│ │ │
│ │ │设病人专用出入口│ │诊或肠道传染病门诊设│ │ │
│ │ │、医务人员专门通│ │置情况，每一项不符合│ │ │
│ │ │道；设有污染、半│ │要求扣5分，扣完为止 │ │ │
│ │ │污染和清洁区，三│ │。 │ │ │
│ │ │区划分明确，相互│ │ │ │ │
│ │ │无交叉；有醒目标│ │ │ │ │
│ │ │志；按时开诊。 │ │ │ │ │
├───┼─────┼────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│四、传│传染病疫情│网络直报有专人负│40│现场查看和查阅有关材│ │ │
│染病信│报告和管理│责；专用设备；网│ │料每一项不符合扣10分│ │ │
│息管理│（40分） │络直报运转正常；│ │，扣完为止。 │ │ │
│（210 │ │落实疫情登记和自│ │ │ │ │
│分） │ │查制度。 │ │ │ │ │
│ ├─────┼────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│ │门诊登记资│门诊登记病例登记│20│查看最近一个月门诊日│ │ │
│ │料完整性（│的9个基本项目（ │ │志，从中抽取10个病例│ │ │
│ │如用电子病│姓名、性别、年龄│ │，9个基本项目每缺一 │ │ │
│ │例也可）（│、职业、住址、病│ │人项扣2分。扣完为止 │ │ │
│ │20分） │名（初步诊断）、│ │。 │ │ │
│ │ │发病日期、就诊日│ │ │ │ │
│ │ │期、初诊和复诊九│ │ │ │ │
│ │ │项基本内容）各项│ │ │ │ │
│ │ │ 目均完整。 │ │ │ │ │
│ ├─────┼────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│ │传染病报告│传染病病例不得有│40│从内科、儿科、皮肤科│ │ │
│ │ 率 │ 漏报现象 │ │ 、感染性疾病 │ │ │
│ │ （40分） │ 发生。 │ │科、妇科门诊各抽取本│ │ │
│ │ │ │ │年度的5例（共25例） │ │ │
│ │ │ │ │乙、丙类传染病病例，│ │ │
│ │ │ │ │与传染病报告卡及网络│ │ │
│ │ │ │ │直报系统进行核对，每│ │ │
│ │ │ │ │漏报1例扣20分，漏报2│ │ │
│ │ │ │ │例不得分，扣完为止。│ │ │
│ ├─────┼────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│ │传染病报告│传染病疫情报告及│20│核对是否漏报的同时，│ │ │
│ │及时率（20│时率达到95%以上 │ │记录诊断日期与报告日│ │ │
│ │ 分) │。 │ │期，用两个时间之差进│ │ │
│ │ │ │ │行判断，判断标准时间│ │ │
│ │ │ │ │间隔<24小时，每例 │ │ │
│ │ │ │ │报告不及时扣3分，扣 │ │ │
│ │ │ │ │完为止。 │ │ │
│ ├─────┼────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│ │报告卡录入│传染病报告卡网络│20│抽查10张传染病疫情卡│ │ │
│ │准确率 │录入必须与传染病│ │片，与网络直报信息核│ │ │
│ │ （20分） │报告卡符合并不得│ │对，每张不符合要求的│ │ │
│ │ │有逻辑错误和分类│ │卡片扣3分，扣完为止 │ │ │
│ │ │错误。 │ │。 │ │ │
│ ├─────┼────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│ │疾控机构指│落实疾控机构提出│20│查看改正情况，每次不│ │ │
│ │导意见落实│的网络疫情报告中│ │及时落实扣3分。扣完 │ │ │
│ │情况（20分│出现重卡、逻辑错│ │为止。 │ │ │
│ │） │误等相关问题意见│ │ │ │ │
│ │ │。 │ │ │ │ │
│ ├─────┼────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│ │网络直报运│每周都有传染病报│30│查看上年度网络直报系│ │ │
│ │转情况 │ 告。 │ │统记录，每缺一周病例│ │ │
│ │ （30分） │ │ │报告扣2分。扣完为止 │ │ │
│ │ │ │ │。 │ │ │
├───┼─────┼────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│ │传染病疫情│每天查看网络直报│20│查看最近2个月记录， │ │ │
│ │信息利用（│反馈栏，对相关信│ │不按规定查看反馈栏扣│ │ │
│ │ 20分） │息做出安排部署。│ │5分；有关信息不作处 │ │ │
│ │ │ │ │理，不落实一次扣10分│ │ │
│ │ │ │ │。扣完为止。 │ │ │
├───┼─────┼────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│五、重│不明原因肺│及时上报不明原因│25│从本年度呼吸内科病房│ │ │
│点传染│炎病例监测│ 肺炎病例。 │ │中找出10例诊断为肺炎│ │ │
│病防控│情况（25分│ │ │的病例(若不足10例， │ │ │
│（200 │） │ │ │有几例算几例)，根据 │ │ │
│分） │ │ │ │不明原因肺炎诊断标准│ │ │
│ │ │ │ │判定是否为不明原因肺│ │ │
│ │ │ │ │炎，如果符合，查看是│ │ │
│ │ │ │ │否进行了报告。对照传│ │ │
│ │ │ │ │染病报告卡及网络直报│ │ │
│ │ │ │ │系统相对照，查看漏报│ │ │
│ │ │ │ │及报告时限。每漏报1 │ │ │
│ │ │ │ │例不明原因肺炎病例扣│ │ │
│ │ │ │ │10分，漏报2例本项不 │ │ │
│ │ │ │ │得分；报告卡填写不完│ │ │
│ │ │ │ │整每例扣1分，扣完为 │ │ │
│ │ │ │ │止。 │ │ │
│ ├─────┼────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│ │流感监测：│流感监测原始登记│10│抽查监测季节期间2周 │ │ │
│ │省级流感监│表每日进行登记，│ │流感样病例数原始登记│ │ │
│ │测医院监测│登记规范、完整。│ │表，每缺一天扣5分， │ │ │
│ │情况，按照│ │ │登记不规范扣2分。扣 │ │ │
│ │《山东省流│ │ │完为止。 │ │ │
│ │感监测实施├────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│ │方案》和《│流感监测原始登记│5 │抽查两周的流感监测报│ │ │
│ │全国流感/ │表和流感监测报表│ │表与原始登记表核对，│ │ │
│ │人禽流感监│合计数字必须相符│ │每一周不符合扣5分。 │ │ │
│ │测方案》（│ 合。 │ │ │ │ │
│ │非省级监测├────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│ │医院不得分│门诊日志登记的流│5 │抽查监测季节期间两周│ │ │
│ │总分进行标│感样病例数与原始│ │的流感监测门诊（儿科│ │ │
│ │化） │登记表或周报表必│ │、内科、急诊）门诊日│ │ │
│ │ │须相符合。 │ │志，分别计算两周的流│ │ │
│ │ （25 │ │ │感样病例(发热，体温 │ │ │
│ │分) │ │ │≥38℃，伴咳嗽或咽痛│ │ │
│ │ │ │ │之一者)，每一周不符 │ │ │
│ │ │ │ │合扣5分。 │ │ │
│ │ ├────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│ │ │非感染性疾病科门│5 │查阅门诊日志、出入院│ │ │
│ │ │诊接诊流感样病例│ │登记等记录，发现1例 │ │ │
│ │ │要转诊到感染性疾│ │流感样病例未转诊到感│ │ │
│ │ │ 病科。 │ │染性疾病科扣2分。扣 │ │ │
│ │ │ │ │完为止 │ │ │
│ ├─────┼────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│ │ │制定结核病登记报│10│抽查感染性疾病科、呼│ │ │
│ │ │告制度、转诊制度│ │吸内科、放射科，结核│ │ │
│ │结核病管理│。报告登记、转诊│ │病登记报告制度、转诊│ │ │
│ │（50分） │ 记录齐全。 │ │制度和转诊记录，随机│ │ │
│ │ │ │ │抽取5名病例的转诊情 │ │ │
│ │ │ │ │况，每一例登记记录不│ │ │
│ │ │ │ │完整扣2分，扣完为止 │ │ │
│ │ │ │ │。 │ │ │
│ │ ├────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│ │ │严格执行结核病转│30│非定点医院发现结核病│ │ │
│ │ │诊制度，规范收治│ │人未按规定转诊，每一│ │ │
│ │ │结核病病人。 │ │例扣5分。扣完为止。 │ │ │
│ │ │ │ │定点医院不规范治疗结│ │ │
│ │ │ │ │核病人，每一例扣5分 │ │ │
│ │ │ │ │。扣完为止。 │ │ │
│ │ ├────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│ │ │结核病病例诊断符│10│抽查5例诊断为肺结核 │ │ │
│ │ │ 合率100%。 │ │病例，结合结核病专报│ │ │
│ │ │ │ │系统进行比较，诊断正│ │ │
│ │ │ │ │确的得满分，1例不正 │ │ │
│ │ │ │ │确扣5分，扣完为止。 │ │ │
│ ├─────┼────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│ │艾滋病防治│建设具有艾滋病病│40│查看实验室认可证明、│ │ │
│ │ （50分） │毒抗体初筛实验室│ │实验室SOP文件、设备 │ │ │
│ │ │资质的检验室，对│ │、试剂，艾滋病实验室│ │ │
│ │ │住院手术患者规范│ │无认可扣40分；抽查本│ │ │
│ │ │开展艾滋病病毒抗│ │年度连续10天普外科住│ │ │
│ │ │体监测。 │ │院手术病人10名的病历│ │ │
│ │ │ │ │及化验单，此段时间病│ │ │
│ │ │ │ │人数不够，时间顺延，│ │ │
│ │ │ │ │每缺一例艾滋病筛查扣│ │ │
│ │ │ │ │5分。艾滋病病毒抗体 │ │ │
│ │ │ │ │初筛实验试剂药准字号│ │ │
│ │ │ │ │，不符合要求扣20分。│ │ │
│ │ │ │ │扣完为止。 │ │ │
│ │ ├────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│ │ │制定符合医院实际│10│查阅医院文件，无职业│ │ │
│ │ │情况的艾滋病职业│ │暴露处理方案扣10分；│ │ │
│ │ │暴露处理方案。 │ │职业暴露处理方案不切│ │ │
│ │ │ │ │实际扣5分。 │ │ │
│ ├─────┼────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│ │ │医院应设立规范的│10│现场查看接种室、资质│ │ │
│ │ │具有资质的新生儿│ │证。无接种室扣5分， │ │ │
│ │ │预防接种室。 │ │无资格证扣5分。 │ │ │
│ │ ├────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│ │新生儿首针│无禁忌症新生儿乙│5 │现场查看本年度妇产科│ │ │
│ │乙肝疫苗、│肝疫苗首针和卡介│ │新生儿出生登记本，随│ │ │
│ │卡介苗接种│苗接种率达95%以 │ │机抽取30名新生儿，并│ │ │
│ │工作 （│ 上。 │ │与乙肝疫苗接种登记薄│ │ │
│ │25分） │ │ │或三联单和卡介苗接种│ │ │
│ │ │ │ │登记簿核对，计算乙肝│ │ │
│ │ │ │ │疫苗首针和卡介苗接种│ │ │
│ │ │ │ │率，每苗接种率低于95│ │ │
│ │ │ │ │%扣3分。扣完为止。 │ │ │
│ │ ├────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│ │ │无禁忌症及时接种│5 │现场查看本年度妇产科│ │ │
│ │ │率达90%以上。 │ │新生儿出生登记本，随│ │ │
│ │ │ │ │机抽取30名新生儿，并│ │ │
│ │ │ │ │与乙肝疫苗接种登记薄│ │ │
│ │ │ │ │或三联单和卡介苗接种│ │ │
│ │ │ │ │登记簿核对，计算乙肝│ │ │
│ │ │ │ │疫苗首针和卡介苗及时│ │ │
│ │ │ │ │接种率，每苗及时接种│ │ │
│ │ │ │ │率低于90%扣3分，扣完│ │ │
│ │ │ │ │为止。 │ │ │
│ │ ├────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│ │ │预防接种三联单、│5 │查阅接种与管理登记，│ │ │
│ │ │疫苗运转记录、接│ │有1项不符合要求扣2分│ │ │
│ │ │种登记和出生登记│ │。扣完为止。 │ │ │
│ │ │等记录完整。 │ │ │ │ │
│ ├─────┼────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│ │当地危害严│医院应落实首诊负│25│抽查门诊医生5人，现 │ │ │
│ │重传染病（│责制，对医务人员│ │场问答，每人回答一个│ │ │
│ │25分） │进行传染病防治知│ │问题。不知晓当地危害│ │ │
│ │ │识培训，通报传染│ │严重传染病的名称（此│ │ │
│ │ │病疫情。 │ │处当地危害严重传染病│ │ │
│ │ │ │ │指上一年度当地发病人│ │ │
│ │ │ │ │数居前三位的传染病）│ │ │
│ │ │ │ │扣5分；一种疾病诊治 │ │ │
│ │ │ │ │要点没能回答扣5分， │ │ │
│ │ │ │ │扣完为止。 │ │ │
├───┼─────┼────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│六、医│组织建设(1│成立医院感染管理│10│查阅院内文件，未成立│ │ │
│院感染│0分) │委员会，设立医院│ │医院感染管理委员会扣│ │ │
│控制(1│ │感染管理部门。（│ │5分，院领导未担任主 │ │ │
│20分) │ │住院床位总数在10│ │任委员扣5分，部门人 │ │ │
│ │ │0张以上的医院设 │ │员不全的扣5分。未设 │ │ │
│ │ │立医院感染管理委│ │立独立一级医院感染管│ │ │
│ │ │员会和独立的医院│ │理科室扣5分。扣完为 │ │ │
│ │ │感染管理部门；10│ │止。 │ │ │
│ │ │0张以下的指定分 │ │ │ │ │
│ │ │管医院感染管理工│ │ │ │ │
│ │ │作的部门）。 │ │ │ │ │
│ ├─────┼────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│ │医院感染管│建立健全管理责任│5 │查看有关资料，无感染│ │ │
│ │理责任制和│制和制定医院感染│ │管理责任制和规章制度│ │ │
│ │相关规章制│控制相关规章制度│ │扣3分，无执行相关现 │ │ │
│ │度健全(10 │。 │ │行制度有效的办法扣3 │ │ │
│ │分) │ │ │分，未纳入全院医疗管│ │ │
│ │ │ │ │理工作定期考核范围扣│ │ │
│ │ │ │ │3分。扣完为止。 │ │ │
│ │ ├────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│ │ │工作计划、总结。│5 │查看有关资料，工作计│ │ │
│ │ │ │ │划、工作总结资料每缺│ │ │
│ │ │ │ │一项扣3分，扣完为止 │ │ │
│ │ │ │ │。 │ │ │
│ ├─────┼────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│ │医院感染监│建立完善消毒、登│20│查看手术室、供应室、│ │ │
│ │测制度建立│ 记制度。 │ │口腔科、内窥镜、透析│ │ │
│ │及落实情况│ │ │室有无明确的消毒制度│ │ │
│ │ （65分） │ │ │和记录，每缺一项扣2 │ │ │
│ │ │ │ │分，扣完为止。 │ │ │
│ │ ├────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│ │ │制定医院感染监测│5 │查看有关材料，每缺一│ │ │
│ │ │方案或计划，开展│ │项扣5分，扣完为止。 │ │ │
│ │ │医院感染危险因素│ │ │ │ │
│ │ │分析、反馈。 │ │ │ │ │
│ │ ├────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│ │ │开展诊疗环境卫生│15│查阅监测记录（包括空│ │ │
│ │ │ 学监测。 │ │气、物体表面、医务人│ │ │
│ │ │ │ │员手），缺一项纪录扣│ │ │
│ │ │ │ │5分，频次缺少一次扣2│ │ │
│ │ │ │ │分，扣完为止。 │ │ │
│ │ ├────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│ │ │开展消毒灭菌效果│15│查看有关资料，缺少一│ │ │
│ │ │ 监测。 │ │次记录扣2分，扣完为 │ │ │
│ │ │ │ │止。 │ │ │
│ │ ├────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│ │ │规范一次性用品使│10│查阅内窥镜检查室或透│ │ │
│ │ │ 用。 │ │析室等应使用一次性导│ │ │
│ │ │ │ │管介入检查和治疗的科│ │ │
│ │ │ │ │室，查阅导管消耗记录│ │ │
│ │ │ │ │和实际检查治疗病例数│ │ │
│ │ │ │ │相比较。一次性用品使│ │ │
│ │ │ │ │用率100%得10分；1例 │ │ │
│ │ │ │ │未使用一次性用品扣5 │ │ │
│ │ │ │ │分，扣完为止。 │ │ │
│ ├─────┼────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│ │医院感染事│医院感染事件管理│5 │查阅管理制度、人员，│ │ │
│ │件管理与报│岗位责任制落实情│ │未落实管理责任制、无│ │ │
│ │告（10分）│况。 │ │专人负责分别扣5分。 │ │ │
│ │ ├────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│ │ │杜绝医院感染事件│5 │查看报告记录，发现发│ │ │
│ │ │ 发生。 │ │生感染事件未报扣5分 │ │ │
│ │ │ │ │。 │ │ │
│ ├─────┼────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│ │医务人员职│建立完善医务人员│5 │查看医务人员健康档案│ │ │
│ │业防护（10│ 健康档案。 │ │，抽查检验科（包括艾│ │ │
│ │ 分） │ │ │滋病实验室）医务人员│ │ │
│ │ │ │ │健康档案5人，无档案 │ │ │
│ │ │ │ │扣5分。 │ │ │
│ │ ├────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│ │ │落实医务人员职业│5 │现场查看重点部门人员│ │ │
│ │ │ 防护。 │ │防护情况，在现场每发│ │ │
│ │ │ │ │现医务人员防护不符合│ │ │
│ │ │ │ │要求扣2分。扣完为止 │ │ │
│ │ │ │ │。 │ │ │
│ ├─────┼────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│ │医疗废物处│医疗废物实行分类│5 │现场察看一项不符合规│ │ │
│ │置规范(15 │、收集、标识、运│ │定扣1分，扣完为止。 │ │ │
│ │ 分) │送、储存制度。 │ │ │ │ │
│ │ ├────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│ │ │实行锐器回收处置│5 │现场查看不符合规定扣│ │ │
│ │ │ 制度。 │ │ 5分。 │ │ │
│ │ ├────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│ │ │实行医疗废物集中│5 │查看现场和有关材料，│ │ │
│ │ │处置，处置记录完│ │未集中无害化处理、无│ │ │
│ │ │整、规范。 │ │凭证均不得分，缺少一│ │ │
│ │ │ │ │次记录扣1分，扣完为 │ │ │
│ │ │ │ │止。 │ │ │
├───┼─────┼────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│七、突│突发事件应│有突发事件应急医│10│查看突发公共卫生事件│ │ │
│发公共│急医疗救治│疗救治队伍，且按│ │医疗救治队伍建立及参│ │ │
│卫生事│队伍建立及│上级要求及时对应│ │加培训通知、培训材料│ │ │
│件应急│人员培训（│急人员进行应急专│ │、通讯录及相关文件、│ │ │
│准备（│10分） │业知识培训。 │ │应急演练。无队伍扣10│ │ │
│100分 │ │ │ │分，有队伍但未进行培│ │ │
│） │ │ │ │训扣5分，培训过但材 │ │ │
│ │ │ │ │料不全，缺通知、签到│ │ │
│ │ │ │ │簿、教材、培训记录或│ │ │
│ │ │ │ │答题试卷其中一项扣1 │ │ │
│ │ │ │ │分。 │ │ │
│ ├─────┼────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│ │应急物资储│急救常用药品、医│20│现场察看应急物资储备│ │ │
│ │ 备 │疗器械及应急防护│ │情况或储备计划（见附│ │ │
│ │ （20分） │物资等储备齐全、│ │件）。缺一类物资（或│ │ │
│ │ │数量充足，具备同│ │计划）扣5分，不具备 │ │ │
│ │ │时抢救10名危重伤│ │能力扣5分，扣完为止 │ │ │
│ │ │员的能力。 │ │。 │ │ │
│ ├─────┼────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│ │常见传染病│储备传染病的常用│50│检查医疗机构实验室检│ │ │
│ │的实验室检│方法诊断试剂，具│ │测霍乱（霍乱弧菌培养│ │ │
│ │验能力建设│备常见传染病实验│ │）、艾滋病、肝炎（五│ │ │
│ │ （50分） │室诊断能力。 │ │种）、出血热（有试剂│ │ │
│ │ │ │ │即可）、结核、五个重│ │ │
│ │ │ │ │点传染病缺1种扣5分，│ │ │
│ │ │ │ │其他传染病每缺1种扣2│ │ │
│ │ │ │ │分，扣完为止。 │ │ │
│ ├─────┼────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│ │突发公共卫│突发公共卫生事件│10│现场检查疫情登记和报│ │ │
│ │生事件相关│登记和报告制度建│ │告制度每一项不全扣2.│ │ │
│ │信息报告和│ 立情况。 │ │ 5分，扣完为止。 │ │ │
│ │管理（20分├────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│ │） │突发公共卫生事件│10│计算相关信息报告及时│ │ │
│ │ │相关信息信息报告│ │率（记录事件发生日期│ │ │
│ │ │ 及时率。 │ │与报告日期，用两个时│ │ │
│ │ │ │ │间之差进行判断，判断│ │ │
│ │ │ │ │标准时间间隔<24小 │ │ │
│ │ │ │ │时为合格），低于90％│ │ │
│ │ │ │ │扣5分。扣完为止。 │ │ │
├───┼─────┼────────┼─┼──────────┼──┼────────┤
│八、配│疾控机构指│由属地疾控机构打│60│根据疾控机构安排工作│ │ │
│合疾控│令性工作完│ 分 │ │ 完成情况判定 │ │ │
│机构做│成情况（60│ │ │ │ │ │
│好指令│分） │ │ │ │ │ │
│性工作│ │ │ │ │ │ │
│（60分│ │ │ │ │ │ │
│） │ │ │ │ │ │ │
└───┴─────┴────────┴─┴──────────┴──┴────────┘
