注：表中的证件编号是指职称证明、执业资格和学历证明等证件的编号，无编号的其它资料可不填。“审查结果”栏，由受理申请的药监部门填写。

　　表3：

┌──┬─────────────┬────────────┬───────────┐
│ 检 │　　　　 所在单位　　　　 │　　　姓名（签字）　　　│　　　 检查项目　　　 │
│ 查 ├─────────────┼────────────┼───────────┤
│ 员 │　　　　　　　　　　　　　│组长：　　　　　　　　　│　　　机构与人员　　　│
│　　├─────────────┼────────────┼───────────┤
│　　│　　　　　　　　　　　　　│组员：　　　　　　　　　│　　　设施与设备　　　│
│　　├─────────────┼────────────┼───────────┤
│　　│　　　　　　　　　　　　　│组员：　　　　　　　　　│　　　制度与管理　　　│
├──┼─────────────┴────────────┴───────────┤
│现场│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│检查│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│情况│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│结论│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　组长签字：│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　 日│
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│企业│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│意见│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　企业法定代表人│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（负责人）签字：│
│　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日│
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